朱價 席曉宇 褚淑貞

（中國藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，江蘇 南京211198）

自1975 年世界衛(wèi)生組織（WHO）開始提出基本藥物的概念以來，國際上基本藥物制度的發(fā)展已經(jīng)歷了30 余年。2002 年，WHO 對基本藥物的概念進(jìn)行了完善：“基本藥物在衛(wèi)生系統(tǒng)中的任何時間都應(yīng)有足夠數(shù)量和適宜的劑型，價格也應(yīng)讓個人和社區(qū)支付得起[1]”，至此，基本藥物可及性已被提到一個重要的高度，成為了現(xiàn)階段各國制定基本藥物政策的核心目標(biāo)。而我國自1982 年以來，基本藥物制度建設(shè)遲遲沒有起步，直至2009 年8 月出臺了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），才正式啟動我國基本藥物制度的建設(shè)和完善工作。針對我國基本藥物物流配送體系中出現(xiàn)的管理混亂、層層加利、制度缺失等問題，本文從提高基本藥物可及性的角度就基本藥物物流配送體系的相關(guān)問題進(jìn)行討論。

1 基本藥物制度、可及性及公共物品的相關(guān)概念

1.1 基本藥物及基本藥物制度的性質(zhì)

薩繆爾森將市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境條件下的所有物品劃分為公共物品和私人物品兩大類[2]?；舅幬锖突舅幬镏贫葍H二字之差，但其性質(zhì)則截然不同。首先，基本藥物其實(shí)是一種私人物品，某一單位藥品數(shù)量是唯一的，不能同時供多個患者消費(fèi)，收益的數(shù)量也有限，即消費(fèi)的非競爭性和收益的非排他性都不具備；基本藥物制度則是一項(xiàng)制度，每個人能夠享有平等的權(quán)利，具有收益的非排他性，但是某一患者享受了基本藥物制度，分配的邊際成本不為零，即不具有消費(fèi)的非競爭性，因此基本藥物制度是一種特殊的公共物品[3]。

1.2 基本藥物可及性與物流配送

所謂基本藥物可及性，就是指人人能獲得價格可承擔(dān)的藥品，能安全、切實(shí)地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的基本藥物，并能方便地獲得合理使用該藥物的相關(guān)信息[4]。作為基本藥物制度和國家藥物政策的核心目標(biāo)，基本藥物可及性包含了兩方面內(nèi)容，即保障基本藥物的可負(fù)擔(dān)性與提高基本藥物的可獲得性。

WHO 基本藥物和藥物政策司的某官員這樣稱：“基本上，多層次供應(yīng)鏈成本的增加必然意味著，患者無法獲得基本藥物[5]”。冗長的物流配送鏈條大大提高了基本藥物運(yùn)輸費(fèi)用、委托費(fèi)用、倉儲費(fèi)用等額外費(fèi)用，患者在基本藥物上的支付壓力有增無減，基本藥物可及性難以保證。因此，完善的基本藥物物流配送體系是基本藥物可及性能夠?qū)崿F(xiàn)科學(xué)穩(wěn)定提高的重要保證。

2 基本藥物物流配送體系現(xiàn)狀

2.1 基本藥物特殊的物流配送體系

基本藥物是一種私人物品，但為了配合基本藥物制度的有效施行，基本藥物實(shí)際上已成為一種特殊的私人物品，它的物流配送體系與一般意義上的私人物品大相徑庭。首先，所有藥品必須具備的安全性、有效性和質(zhì)量可控性決定了基本藥物在流通中需要很強(qiáng)的專業(yè)性。同時，為了將基本藥物的物流配送與非基本藥物分開，解決基本藥物物流配送環(huán)節(jié)過長和流通費(fèi)用過高等問題，我國政府對基本藥物采取“集中招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送”制度。2009 年的《實(shí)施意見》中指出，每個?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。

對基本藥物施行統(tǒng)一配送，通過指導(dǎo)價和零差率銷售等措施，使其從一般的非基本藥物的物流配送體系中脫離出來，從某種程度上有效遏制了基本藥物配送環(huán)節(jié)過多的問題（見圖1）。

圖1 基本藥物物流配送鏈

基本藥物的現(xiàn)代物流配送體系是一種網(wǎng)絡(luò)布局合理、集中化程度較高、流通效率顯著、組織化程度較好、市場秩序規(guī)范的物流配送體系，能夠運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和前沿研究成果最大限度地滿足公共衛(wèi)生需求和方便居民用藥，提高基本藥物可及性。即基本藥物現(xiàn)代物流配送體系具有扁平化、環(huán)節(jié)少、可追蹤、效率高等優(yōu)勢。但是基本藥物制度實(shí)施一年多來，雖然取得了一些成效但終究是差強(qiáng)人意，藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)基本藥物，藥店等零售終端不愿購進(jìn)基本藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿處方基本藥物等現(xiàn)實(shí)狀況，由于現(xiàn)有的基本藥物物流配送體系所存在的一些缺陷，短期之內(nèi)將無法徹底改變。

2.2 醫(yī)藥流通企業(yè)布局不夠合理

我國醫(yī)藥流通企業(yè)存在數(shù)量多、規(guī)模小、分散化的不平衡狀態(tài)。據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計(jì)，截至2009 年底，我國藥品批發(fā)前3 強(qiáng)僅占全國銷售總額的20%，零售業(yè)前3 強(qiáng)僅占全國藥品零售市場銷售總額的5.6%，行業(yè)平均費(fèi)用率高達(dá)7%，而美國流通費(fèi)用率僅為2.9%[6]。雖然我國實(shí)施了《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證，一部分醫(yī)藥流通企業(yè)已被淘汰出局，但因整合速度過于緩慢，呈現(xiàn)出良莠不齊的態(tài)勢；另一方面，由于長久以來對藥品市場的全面開放，一些非正規(guī)物流配送環(huán)節(jié)中沒有經(jīng)營資質(zhì)的隱性交易者，造成了市場流通秩序的紊亂[7]，這給推行基本藥物制度和提高基本藥物可及性增添了巨大阻力。

2.3 政府宏觀調(diào)控力度不夠

政府對于基本藥物物流配送的宏觀掌控能力不夠，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：在集中招標(biāo)采購政策中，對配送企業(yè)的綜合實(shí)力、現(xiàn)代物流水平、軟硬件條件等要素均未設(shè)置明確的門檻，存在標(biāo)準(zhǔn)不一、量化指標(biāo)差異大、隨意性較大的問題[8]；在實(shí)現(xiàn)零差率銷售的前提下，國家對醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償不夠到位；在不強(qiáng)制使用基本藥物的條件下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償模式仍然存在，基本藥物的需求量不夠，勢必導(dǎo)致基本藥物物流配送市場的萎縮。

2.4 缺乏多部門的協(xié)調(diào)合作

基本藥物制度的推行涉及藥品監(jiān)督管理、醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生等多個領(lǐng)域，在這種高度分散的基本藥物管理體制下[9]，參與制定的配套政策因受各部門不同利益?zhèn)戎攸c(diǎn)影響而形成不合理、不協(xié)調(diào)的結(jié)果；同時，還有相當(dāng)一部分相關(guān)管理人員、相關(guān)技術(shù)人員對基本藥物一知半解，態(tài)度上不夠重視，部門之間權(quán)責(zé)關(guān)系混淆，造成國家極力號召推行基本藥物制度和基本藥物可及性無法提高的矛盾。

3 對于基本藥物制度物流配送管理的思考與建議

根據(jù)我國基本藥物物流配送體系的現(xiàn)狀，結(jié)合我國國情給出以下三點(diǎn)建議，力圖從立法、物流、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、宏觀調(diào)控4 個層面為進(jìn)一步完善我國的基本藥物物流配送體系提供參考（見圖2）。

圖2 改善后的基本藥物物流配送鏈

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)

3.1.1 加強(qiáng)相關(guān)立法 我國雖然已頒布了《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，也對基本藥物的價格進(jìn)行了指導(dǎo)，但是一些有關(guān)基本藥物物流配送的配套政策尚未出臺，為提高基本藥物可及性，針對物流配送中出現(xiàn)的一些問題應(yīng)加強(qiáng)以下相關(guān)立法：①借鑒印度“雙信封招標(biāo)”的形式，強(qiáng)調(diào)技術(shù)招標(biāo)的作用，建立與完善立法；②對于基本藥物流通企業(yè)應(yīng)給予合理的補(bǔ)償和優(yōu)惠；③確立配送企業(yè)評價標(biāo)準(zhǔn)，從企業(yè)規(guī)模、企業(yè)綜合實(shí)力、現(xiàn)代物流水平和物流配備設(shè)備等角度通過量化方式科學(xué)地選擇配送商。

3.1.2 提高執(zhí)法能力 法律法規(guī)的加強(qiáng)完善是基礎(chǔ)，加強(qiáng)執(zhí)法能力與執(zhí)法力度是關(guān)鍵，要做到有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)。從提高可及性的角度，對于基本藥物物流配送這一環(huán)節(jié)，首先要加大基本藥物物流配送專項(xiàng)執(zhí)法的治理力度。各執(zhí)法單位要明確責(zé)任、依法行政、提高績效、形成合力，優(yōu)化基本藥物物流的市場環(huán)境，進(jìn)一步整頓和規(guī)范市場秩序，堅(jiān)決抵制商業(yè)欺詐、企業(yè)尋租、回款不善等違法違紀(jì)行為。其次，要加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)方面的宣傳力度，積極營造依法執(zhí)法的良好氛圍。引導(dǎo)相關(guān)企業(yè)、相關(guān)醫(yī)院與相關(guān)人員學(xué)法、守法、用法，以合法的方式表達(dá)利益訴求和獲得補(bǔ)償優(yōu)惠，把矛盾糾紛的化解工作納入法制化軌道。

3.2 有效利用物流資源

第三方物流、連鎖經(jīng)營、直供配送等現(xiàn)代物流模式都應(yīng)為我國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展所用。政府可通過政策引導(dǎo)，推動企業(yè)合理引入第三方物流資源、連鎖經(jīng)營方法以及直供配送管理模式，為基本藥物供應(yīng)者和購進(jìn)者雙方提供一個專業(yè)的交易平臺環(huán)境，包括把供應(yīng)商名單、招投標(biāo)、訂購和計(jì)價等內(nèi)容都包括在一個系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)購買活動的一體化，可以有效降低出錯可能性。同時，基本藥物物流配送企業(yè)要將電子化、信息化的物流配送技術(shù)手段投注于基本藥物的物流配送環(huán)節(jié)中去，利用科技的創(chuàng)新性力量完善基本藥物的配送系統(tǒng)，精減冗余部分，實(shí)現(xiàn)資源共享，完善基本藥物的可追蹤系統(tǒng)等。再者，市、縣二級的配送資源也是可以利用的有效資源，由基本藥物物流配送企業(yè)的物流中心根據(jù)各級訂單的匯總和集中處理，將訂單分配到市、縣兩級的配送中轉(zhuǎn)站，利用這些市、縣兩級資源存在的一些小型配送站、配送中心和中轉(zhuǎn)點(diǎn)，從而形成有序的分級配送體系。

3.3 建設(shè)醫(yī)藥物流基礎(chǔ)設(shè)施

國家要建設(shè)和完善醫(yī)藥物流的基礎(chǔ)設(shè)施，為培育廣泛的市場奠定基礎(chǔ)，同時，也為基本藥物物流配送體系創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境。要加大投資、優(yōu)先進(jìn)行醫(yī)藥物流基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，在物流園區(qū)、物流中心、配送中心的發(fā)展上進(jìn)行資源整合與設(shè)施新建，并鼓勵基本藥物物流配送企業(yè)進(jìn)行應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化和系統(tǒng)化的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，形成布局合理和功能配套的物流基礎(chǔ)設(shè)施系統(tǒng)，使企業(yè)的運(yùn)輸和物流服務(wù)成本最大程度地降低；其次，要搭建基本藥物物流配送企業(yè)誠信示范建設(shè)的信息發(fā)布平臺[7]，積極提倡基本藥物物流配送企業(yè)誠信示范體系建設(shè)，對進(jìn)入該信息平臺的每家企業(yè)實(shí)行信息檔案和信用等級的記錄管理，以此強(qiáng)化企業(yè)的誠信意識和社會責(zé)任意識。

3.4 加強(qiáng)宏觀調(diào)控力度

3.4.1 政府起宏觀調(diào)控作用 提高基本藥物可及性，需要一個各部門協(xié)調(diào)合作的負(fù)責(zé)任的政府，同時配套一個完整的基本藥物制度政策體系。社會主義的特殊性質(zhì)使得中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展必須受到政府的主導(dǎo)力量指引，以此避免市場調(diào)節(jié)所帶來的各種弊端。同時，由于基本藥物自身的特殊性，政府的有力宏觀調(diào)控才能使提高藥品可及性的目標(biāo)不至于流于空談。

3.4.2 實(shí)施效果的監(jiān)督評價 實(shí)踐表明，物流配送的監(jiān)督評價機(jī)制在提高基本藥物可及性方面也發(fā)揮了重要作用。除了考慮配合多方監(jiān)督的管理機(jī)制來提高相關(guān)法律法規(guī)的執(zhí)行能力外，我國也應(yīng)建立相關(guān)的監(jiān)督評價體系，對基本藥物物流配送各環(huán)節(jié)的實(shí)施效果和效率進(jìn)行科學(xué)公正的評價，將先進(jìn)的科技成果轉(zhuǎn)化為實(shí)現(xiàn)監(jiān)督評價的有利武器，并建立相應(yīng)的激勵機(jī)制和懲罰機(jī)制，鼓勵基本藥物物流配送企業(yè)優(yōu)質(zhì)高效地完成配送任務(wù)。

4 結(jié)語

我國基本藥物制度正式實(shí)施已1 年有余，如何提高基本藥物可及性仍是社會和國家亟待解決的問題，政府部門應(yīng)該在總結(jié)現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)和借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上完善相關(guān)法律法規(guī)，同時相關(guān)職能部門的配套措施也要嚴(yán)格貫徹落實(shí)。在物流配送管理方面，對各種物流資源的引導(dǎo)和利用，政府和企業(yè)要站在統(tǒng)一的立場上加以識別和使用。此外，國家的宏觀調(diào)控必不可少，政府相關(guān)部門還要建立監(jiān)督評估體系和激勵懲罰機(jī)制，推動基本藥物制度配送體系的穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。

[1] Laing R，Waning B，Gray A，etal.25 years of the WHO essential medicines lists: progress and challenges[J].Lancet，2003，361（9370）：1723-1729.

[2] Samuelson PA.The Pure Theory of Public Expenditure[J].The Review of Economics and Statistics，1954，36（4）：387-389.

[3] 李洪超.基本藥物和基本藥物制度的公共產(chǎn)品性質(zhì)分析[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2009，（4）：31-32.

[4] 唐任伍，趙國欽.新醫(yī)改背景下農(nóng)村基本藥物可及性問題研究[J].新視野，2010，（1）：18-20.

[5] WHO. 多數(shù)人無法獲得基本藥物[EB/OL].http：//www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr45/zh/.

[6] 唐蓓茗.藥品流通業(yè)迎來兼并新高潮[N].解放日報(bào)，2011-05-14，（16）.

[7] 陳文玲，李金菊，顏少君，等.藥品現(xiàn)代流通研究報(bào)告：中國藥品現(xiàn)代市場體系研究與設(shè)計(jì)[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2010：

64-194.

[8] 譚冬娛，常剛，江楊崗.“新醫(yī)改”背景下基本藥物配送環(huán)節(jié)的思考與建議[J].中國藥房，2010，21（16）：1467-1468.

[9] 葉露.國家基本藥物政策研究[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：23.