王桂杰 張 暉 紀秀杰 袁左鳴 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

閉合性肝外傷患者創(chuàng)傷后應激障礙早期干預的療效

王桂杰 張 暉 紀秀杰 袁左鳴 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

閉合性肝外傷;創(chuàng)傷后應激障礙;早期治療干預

肝臟是人體最大的實體性腹腔臟器，質地脆弱而易受損傷。閉合性肝外傷是腹部外傷最常見的死亡原因之一〔1〕。創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)是指親身經(jīng)歷或親眼目擊導致或可能導致自己、他人發(fā)生嚴重軀體傷害的意外事件、嚴重創(chuàng)傷的強烈反應〔2〕，早期表現(xiàn)主要以情感焦慮和抑郁為主。交通事故和意外傷害作為現(xiàn)代社會常見的人體傷害事件之一，是導致PTSD最常見的因素。本文就閉合性肝外傷后患者的PTSD進行治療干預，對比觀察其對情感方面的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2010年1月至2012年1月我院外科急診收治的腹外傷病人66例，交通事故42例，意外傷害24例;均經(jīng)腹腔穿刺、腹部彩超、腹部CT檢查確診為閉合性肝損傷;其中男43例，女23例，年齡23～67〔平均(39.2±15.8)〕歲。所有病例均在明確閉合性肝損傷診斷后逐漸出現(xiàn)PTSD早期癥狀，并且逐漸進展加重。排除病例：(1)合并開放性外傷;(2)昏迷病人;(3)并發(fā)嚴重心、腦、腎等重要臟器疾病;(4)有精神疾病史者;(5)非知情同意者。將入選患者隨機分為兩組：對照組不進行PTSD干預治療;觀察組進行PTSD干預治療;每組33例，患者一般資料比較無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 PTSD的臨床判定 (1)持續(xù)地重新體驗到創(chuàng)傷事件。(2)對創(chuàng)傷伴有的刺激做持久的回避，以及對一般事物的反應顯得麻木。(3)警覺性增高的表現(xiàn)。本組為閉合性肝損傷患者，住院后均與圍術期間表現(xiàn)出PTSD癥狀，以情感焦慮和抑郁為主，并呈逐漸進展加重趨勢。

1.2.2 創(chuàng)傷疾病的基礎治療 本組患者均在入住重癥監(jiān)護病房后觀察3 h～1 d，常規(guī)搶救治療，動態(tài)監(jiān)測并發(fā)癥;在救治早期嚴密觀察生命指征，及時發(fā)現(xiàn)并報告患者的精神狀態(tài);注意觀察其他臟器的損傷，及時處置;加強局部護理;指導患者進食及確保大小便通暢;制定鎮(zhèn)痛方案并積極落實，改善病人疼痛癥狀。明確診斷后接受手術治療。

1.2.3 PTSD干預實施方案 對照組只進行常規(guī)創(chuàng)傷外科治療，不給予PTSD治療干預;觀察組在明確PTSD早期癥狀出現(xiàn)后即開始進行PTSD治療干預，依據(jù)病人具體情況，治療師每周進行2～3次，直至入院后第6周。

1.2.4 PTSD治療干預方法

1.2.4.1 認知行為療法 幫助患者確認那些有問題的思維方式，如：把創(chuàng)傷帶來的傷痛歸咎到自己的責任;認知療法可以扭轉這種信念，如：“這并不是你的錯，你已經(jīng)盡力了”等。

1.2.4.2 暴露療法 采用確認患者在災難中已學會了那些引起他恐懼的想法、感受和場景。治療過程中，在安全可控的環(huán)境下，治療師要求患者反復重述創(chuàng)傷的過程，直到不再對回憶產(chǎn)生恐懼為止。目的是教會他正視并控制恐懼。

1.2.4.3 系統(tǒng)脫敏療法 在治療師的幫助下，患者首先回憶較輕微的創(chuàng)傷性記憶、事件、人物或場景。同時，教會患者運用肌肉、肢體和呼吸的漸進放松法調解情緒、身體和心理上對這些創(chuàng)傷性記憶的反應。然后，引導患者逐步回憶越來越強烈的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，并讓患者使用放松術調節(jié)身體和心理的反應。

1.2.4.4 小組治療 將同一創(chuàng)傷事件受傷的患者組成一組，每一組員與其他組員一起分享經(jīng)歷，加深理解，講述自己的故事和感受，互相支持，討論如何應對，面對現(xiàn)實而不是過去。

1.2.5 療效判定方法〔3〕(1)抑郁自評量表(SDS)：量表有

20個條目，每個條目按1、2、3、4四級評分法進行評分，指數(shù)范圍為0.25～1.00，指數(shù)越高，抑郁程度越重，SDS≥51分界定為抑郁，該量表能有效地反映抑郁狀態(tài)的有關癥狀及其嚴重程度和變化。(2)焦慮自評量表(SAS)〔4〕：量表有20個條目，每個條目按1、2、3、4四級評分法進行評分，用于評定焦慮患者的主觀感受，該量表效度好，能夠準確反映有焦慮傾向患者的主觀感受。SAS≥51分界定為焦慮。(3)應對方式問卷：量表由62個條目組成，亦為自評式問卷;其結果可得出面對困境的6種應對方式，即解決問題、自責、求助、幻想、退避、合理化。于干預前和干預后6 w進行評定。評定前進行一致性檢驗，Kappa系數(shù)為0.86。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 干預前后兩組SDS和SAS評分比較

兩組干預前SDS、SAS評分比較無顯著性差異;干預后與干預前比較，對照組無顯著性差異，但觀察組明顯好于干預前(P＜0.05)，并且與對照組干預后比較有顯著性差異(P＜0.01)。見表1。

表1 干預前后兩組SAS和SDS評分比較± s，n=33)

表1 干預前后兩組SAS和SDS評分比較± s，n=33)

與干預前比較：1)P＜0.01;與對照組比較：2)P＜0.05;下表同

SAS SDS對照組 干預前組別 時間51.72±9.11 52.37±9.58干預后 49.31±9.27 50.69±8.86觀察組 干預前 51.32±9.12 52.61±9.65干預后 41.62±9.101)2) 41.13±9.231)2)

2.2 干預前后兩組應對方式評分比較

無論對照組還是觀察組，干預后都較干預前有所改善(P＜0.05)，但干預后兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組干預前后應對方式評分比較( s，n=33)

表2 兩組干預前后應對方式評分比較( s，n=33)

組別 時間 解決問題 自責 求助 幻想 退避 合理化對照組干預前 0.67±0.42 0.53±0.27 0.46±0.31 0.55±0.27 0.55±0.27 0.47±0.30干預后 0.61±0.461) 0.51±0.251) 0.47±0.321) 0.53±0.241) 0.53±0.281) 0.49±0.351)觀察組干預前 0.46±0.39 0.51±0.23 0.42±0.36 0.51±0.23 0.52±0.22 0.43±0.38干預后 0.89±0.511)2) 0.31±0.211)2) 0.79±0.491)2) 0.28±0.131)2) 0.29±0.161)2) 0.83±0.381)2)

3 討論

交通肇事及意外傷害所致的肝臟損傷是醫(yī)院急診外科常見的疾病，大多為開放性創(chuàng)傷而接受及時救治。但在通常情況下，非開放性創(chuàng)傷發(fā)生的肝損傷需要經(jīng)過一段時間的觀察和臨床輔助檢查來確診;因此，這類病人多是經(jīng)歷了創(chuàng)傷過程和臟器慢性出血過程后發(fā)生PTSD，并且在確診后接受手術治療，致使病人大多在發(fā)生創(chuàng)傷后至手術后期間出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁等癥狀。本文在閉合性肝外傷后出現(xiàn)PTSD早期癥狀時就開始進行治療干預，結果表明近期效果明顯好于對照組。

PTSD是個體經(jīng)歷威脅生命事件之后出現(xiàn)的一組有特征性的精神障礙，并導致一定程度社會功能的喪失〔5〕。因此，心理情緒改變對于PTSD的預后產(chǎn)生很大影響，遲發(fā)型應激反應是指處于高度緊張的情境中的人不能立即出現(xiàn)明顯的應激征象，只是在緊張事件結束后才產(chǎn)生應激反應，主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、抑郁、記憶力下降、頭痛、眩暈、失眠、易怒、噩夢和內臟紊亂等癥候群〔6〕。本組病例雖然不是在創(chuàng)傷事件當時出現(xiàn)PTSD，但均是在事件發(fā)生后短期內表現(xiàn)出PTSD，并以焦慮、抑郁癥狀為主要表現(xiàn)，因此為PTSD的延遲反應類型。

以往研究中，都是對PTSD病人創(chuàng)傷治療痊愈后才開始就PTSD的癥狀進行干預治療，而本組是在PTSD早期與創(chuàng)傷治療同步進行治療干預，結果表明早期干預治療臨床效果較好。分析認為，由于本組閉合性肝外傷后患者首先經(jīng)歷了創(chuàng)傷過程，精神遭受很大打擊，并且通過短期的觀察后被確診為肝臟損傷，進一步附加精神刺激，同時還要馬上接受有創(chuàng)手術，所有這些意識過程都是在清醒狀態(tài)下短時間內發(fā)生，因此心理壓力極大，更容易表現(xiàn)出PTSD的癥狀，尤其以精神焦慮和抑郁為首發(fā)表現(xiàn)，并呈逐漸加重趨勢。

綜上所述，對于閉合性肝外傷后患者PTSD進行早期治療干預可以取得較好臨床效果，對患者治療后的心理恢復具有積極作用，值得臨床繼續(xù)觀察。由于本研究缺乏遠期效果評價，有待于今后進一步探討。

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R657.3

A

1005-9202(2012)22-4994-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.068

袁左鳴(1957-)，男，主任醫(yī)師，主要從事臨床心理應激診治的研究。

王桂杰(1967-)，女，主管護師，主要從事腹腔臟器創(chuàng)傷外科的應急護理研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(編輯 袁左鳴)