康寧

在宮頸癌盆腔淋巴結切除術中，由于淋巴管細密，術中結扎不嚴，特別是銳性剪剝后未將淋巴管淺端進行結扎，電刀電凝封閉細密淋巴管不嚴，回流淋巴液儲留于腹膜后，易致淋巴液流出增多，致低蛋白血癥，腹腔引流管拔管時間延長致感染，另形成盆腔淋巴假囊腫，即稱淋巴囊腫，國外報道發(fā)生率10-20%，患者有腹脹腹痛等壓迫癥狀，致腿腫，腹脹痛，嚴重時壓迫輸尿管［1］。超聲刀用于淋巴結切除術，切割凝血控制精度好，明顯減少術中出血，能較好封閉毛細淋巴管，減少淋巴液的流出，縮短拔管時間，減少淋巴囊腫的形成，明顯改善患者預后，效果顯著。通過2008年1月至2011年1月宮頸鱗癌Ia-IIa期患者共40例婦科宮頸癌淋巴結切除術中使用超聲刀和單級電刀在手術時間，止血，減少淋巴液滲出和防止淋巴囊腫產生方面的臨床對比觀察，探討二者使用的優(yōu)缺，為宮頸癌臨床手術操作器械的合理選擇提供幫助。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月宮頸鱗癌Ia-IIa期患者共40例，年齡25～45歲，平均(33.9±5.6)歲，均為初診，陰道鏡下碘染活檢病理提示宮頸鱗癌，婦科三合診明確病變分期，術前未行放化療治療，超聲和CT檢查提示盆腹腔和淋巴結區(qū)未見明顯轉移灶，予行腹式廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結(雙側髂總，髂外，髂內，腹股溝區(qū)和閉孔區(qū))切除術，兩組患者均無手術和麻醉禁忌證，將患者隨機分為兩組，開腹和廣泛子宮切手術操作均使用單級電刀和機械切斷縫扎，行盆腔淋巴結切除術時，一組20例使用超聲刀(觀察組)，一組20例使用單級電刀(對照組)，術后均在雙盆腔閉孔區(qū)放置塑膠引流管自雙側下腹壁引出，接引流袋。記錄淋巴結切除術手術時間(分鐘)，術中出血量(毫升)(稱重紗墊計算)，觀察術后淋巴引流液情況，具體以術后引流淋巴液24 h少于20 ml時拔出閉孔區(qū)引流管為拔管標準記錄拔管時間(天)，及記錄拔管前引流淋巴液總量(毫升)。記錄術后一月復查盆腔超聲提示淋巴囊腫發(fā)生例數(shù)。

1.2 手術器械 超聲刀:美國強生公司GEN300數(shù)碼超聲切割止血刀(超聲換能器，聚能器，刀頭)，工作振動頻率55.5KHz。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 兩組相同，碘伏陰道擦洗3 d，術前禁食水并清潔灌腸2次(術前晚和術日晨)。

1.3.2 麻醉方法 氣管插管靜脈復合麻醉。

1.3.3 手術步驟 常規(guī)取下腹正中繞臍上4 cm縱切口，依次開腹，先用高頻電刀切割縫扎行廣泛子宮全切術，縫合陰道殘端，查無活動性出血，觀察組使用超聲刀對照組使用高頻電刀分別行雙側盆腔淋巴結切除術，依次為髂總，髂外，髂內，腹股溝，閉孔區(qū)淋巴結，切除淋巴結時出血均用紗墊吸除，觀察盆腹腔無活動性出血，在雙閉孔區(qū)放置塑膠引流管自雙側下腹壁引出接引流袋，關閉后腹膜，常規(guī)關腹。

1.4 觀察指標 淋巴結切除術所用時間，切除淋巴結術中出血量，術后引流管拔管時間，拔管前引流淋巴液總量，術后1月超聲提示淋巴囊腫形成例數(shù)。

2 結果

2.1 觀察組盆腔淋巴結切除手術時間同對照組比較無明顯不同，差異無統(tǒng)計學意義;手術中出血量較對照組明顯減少(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 手術時間和術中出血量比較

2.2 觀察組與對照組比較拔管時間明顯縮短(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義;術后總淋巴液引流量明顯減少(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 引流管拔除時間和術后總淋巴液引流量比較

2.3 術后1月盆腔超聲示觀察組淋巴囊腫1例，對照組淋巴囊腫5例，差異明顯。

2.4 兩組手術時間對比無顯著性差異(超聲刀電凝切時間雖較高頻電刀長，但止血效果好，不需額外縫扎止血，所以兩者手術時間相當)。觀察組拔管時間明顯短于對照組(P＜0.01)，引流液總量明顯少于對照組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。術后一月復查盆腔超聲提示淋巴囊腫發(fā)生例數(shù)，觀察組明顯少于對照組。通過分組對比得出結論:超聲刀組在盆腔淋巴結切除術中手術時間無延長，術中出血量明顯減少，術后拔管時間明顯縮短，淋巴液引流總量明顯減少，術后淋巴囊腫的形成明顯減少，超聲刀在淋巴結切除術中較高頻電刀有明顯優(yōu)勢。

3 討論

電外科(高頻電刀)在手術止血和分離過程中時是非常有效和常用技術，但電凝時產生的熱量向周圍組織擴散，導致周邊組織壞死，如果電凝時間延長，溫度過高時組織壞死多，術后易脫痂出血和感染，是術后愈合不佳的高危因素［2］，另切割凝血控制精度差，對淋巴管尤其是毛細淋巴管的電凝封閉效果差，術后盆腔淋巴切除區(qū)毛細淋巴管暴露致術后淋巴液流出量多，時間長，導致低蛋白血癥，拔管時間延長，易致感染，影響術后愈合，術后淋巴囊腫形成引起下肢水腫，腹脹等壓迫癥狀，嚴重時需再次手術，增加患者痛苦。超聲刀是一種超聲頻率發(fā)生器，使金屬刀頭以55.5KHz頻率機械震蕩，組織內水分汽化，蛋白氫鍵斷裂，細胞分解，使組織被切割和凝固，集分離，電凝，切割于一身，能縮短操作時間。且切割精確，可完全凝固3 mm左右的動靜脈和淋巴管，明顯減少術中出血，電凝封閉淋巴管效果好，術后淋巴液的引流量明顯減少，拔管時間縮短，淋巴囊腫的產生明顯降低。綜合分析，超聲刀有如下使用特點:①超聲刀具有一次完成分離，止血，切割的功能，減少器械更換，節(jié)省操作時間，另超聲刀電凝效果好，對淋巴脂肪組織中的小血管和大血管旁的細小血管分枝，毛細淋巴管均有較好的電凝效果，能很好的止血。②超聲刀只對刀頭內夾持組織產生電凝作用，僅作用刀頭外2 mm，對周圍組織損傷小，特別是盆腔淋巴結附著處的大血管和輸尿管等組織，均有保護作用，增加了操作的安全性和大血管旁淋巴切除的徹底性。③超聲刀能阻斷細小淋巴管通路，減少淋巴液的流出和淋巴囊腫的形成，有利于患者的術后恢復。④有利即有弊，因超聲刀產生能量小，發(fā)揮作用緩慢，止血和切割時間不如高頻電刀快捷，但因止血效果好，不需額外的縫扎止血，所以總手術時間與高頻電刀組比較無明顯差別。超聲刀為新型手術器械，操作精細，安全，能很好滿足精細，難度大，解剖關系復雜如宮頸癌需行盆腔淋巴結切除術的手術要求，電刀已遠遠不能滿足需要，超聲刀優(yōu)勢明顯，值得術中推廣應用。

［1］kornovski LA，Lanevar，Tiufehieva E.Complications following surgery and raidotherary in 108 patients with cervical cancer.Akush Ginekol，2006，45(7):35-41.

［2］阮海波超聲刀及電凝切割在腹腔鏡子宮切除術中對切割在腹腔鏡子宮切除術中對陰道殘端陰道殘端愈合的影響.中國高等醫(yī)學教育，2010，3:142-143.