孫俊華 袁義強 趙育潔 (鄭州大學基礎醫(yī)學院，河南 鄭州 450000)

心房顫動消融術(shù)后患者復發(fā)房性心律失常82例

孫俊華1袁義強1趙育潔1(鄭州大學基礎醫(yī)學院，河南 鄭州 450000)

心房顫動;復發(fā);房性心律失常

心房顫動(AF)患者喪失了規(guī)律性、有序性心房電生理活動，臨床表現(xiàn)為嚴重的、快速無序的AF波紊亂。其傳統(tǒng)藥物保守療法常因抗心律失常藥毒副作用大、藥理作用局限等原因?qū)е聼o法普及。近年來射頻消融術(shù)已被認為是AF首選治療方案，但仍存有術(shù)后復發(fā)率高等問題。研究表明AF消融術(shù)后房性心律失常復發(fā)率高達20%〔1〕。本研究回顧分析環(huán)肺靜脈消融術(shù)的AF患者術(shù)后復發(fā)房性心律失常的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2010年7月我院行環(huán)肺靜脈消融術(shù)的AF患者231例，其中男138例，女93例;年齡28～84〔平均(52.31±9.92)〕歲;AF病理類型：陣發(fā)性134例，持續(xù)性97例;病程6個月～15年，平均5.46年。均為應用抗心律失常藥無效或不可耐受藥物治療的癥狀型AF，且消融術(shù)前均應用經(jīng)食道超聲心動圖檢測排除發(fā)現(xiàn)左心房血栓患者。排除嚴重心衰、甲狀腺功能亢進、肝腎功能嚴重損傷和心臟起搏器永久植入者及術(shù)后出現(xiàn)動脈栓塞、肺靜脈狹窄或心包填塞等嚴重并發(fā)癥者。術(shù)后6個月行心電圖檢測及系統(tǒng)隨訪。隨訪期內(nèi)遠程心電圖或動態(tài)心電圖檢測到AF、心房撲動、房性心動過速發(fā)生且發(fā)作時間持續(xù)30 s以上，則判定為復發(fā)房性心律失常。按隨訪結(jié)果分為房性心律失常復發(fā)組82例和無復發(fā)組149例。1.2 治療方法 為預防血栓形成，術(shù)前72 h均應用5 000 U低分子肝素皮下注射，每12 h注射1次，術(shù)前12 h停用。術(shù)前均簽署知情同意書，并在意識清楚狀況下接受環(huán)肺靜脈電隔離射頻消融術(shù)。對全部對象的兩側(cè)肺靜脈均應用64排128層螺旋CT行肺靜脈造影，以便清晰暴露每根肺靜脈形態(tài)與內(nèi)徑，若有需要則可考慮應用右冠脈造影導管行選擇性肺靜脈成像。應用2%利多卡因局部麻醉，于右股靜脈處行常規(guī)穿刺2次，放置2根8F鞘管并送入心室起搏電極;于左鎖骨下靜脈處穿刺，送入冠狀竇4級電極;在心房間隔處穿刺，于左心房內(nèi)放置Swarts-SL1型長鞘管，行雙側(cè)肺靜脈造影以暴露肺靜脈開口。消融手術(shù)應用專用冷鹽水灌注導管，并在CARTO三維電解剖標準檢測系統(tǒng)指導下開展左心房構(gòu)建，以兩側(cè)肺靜脈同左心房完全電隔離為消融終點。術(shù)中消融功率為 35 W、溫度為45℃。電位幅度下降控制在80%以上、每個位點消融時間在25 s以上方停止消融。消融達終點后應用Lasso導管對雙側(cè)肺靜脈口進行驗證，檢查是否存在左心房與肺靜脈間電傳導縫隙。若發(fā)

現(xiàn)縫隙，立即行再次消融以確保完全電隔離。若為陣發(fā)性AF患者則以電隔離術(shù)中兩側(cè)肺靜脈電位下降為0為消融終點，即可終止手術(shù);若陣發(fā)性AF患者電隔離術(shù)中電位一直不消失，則需補充二尖瓣環(huán)峽部消融和左心房頂線消融，必要時可行左心房內(nèi)碎裂電位消融，也可行體外電復律，但復律次數(shù)不可超過3次。術(shù)中隨時監(jiān)測激活凝血時間，并按照監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整肝素用量，使其維持在250～300 s之間。術(shù)后均應用低分子肝素3 d，按照國際標準控制其用量;口服胺碘酮6個月，用法為術(shù)后第1～7天0.6 g/d，第8～14天0.4 g/d，第15～21天0.2 g/d;復發(fā)房性心律失常時加用酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)25 mg/d直至術(shù)后6個月。術(shù)后6個月由受過統(tǒng)一培訓的專業(yè)調(diào)查員對全部患者進行隨訪和心動圖檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩兩間比較應用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，兩兩間比較應用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者房性心率失常發(fā)生情況 術(shù)后6個月心電圖檢查結(jié)果表明復發(fā)組房性心律失常發(fā)生率顯著高于無復發(fā)組(P＜0.05)。見表1。無復發(fā)組AF消融術(shù)后房性心律失常也有發(fā)生，但發(fā)作時間短暫且發(fā)生率低。

2.2 影響AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的單因素分析 左心房內(nèi)徑大小、最大P波時程和是否合并器質(zhì)性心臟病是影響AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的相關(guān)因素。見表2。

表1 兩組房性心律失常發(fā)生率比較〔n(%)〕

表2 影響AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的單因素分析

2.3 影響AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的多因素分析 應用Logistic多因素回歸分析對可能影響AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的因素進行分析，結(jié)果表明最大P波時程和是否合并器質(zhì)性心臟病是影響AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的獨立預測指標。見表3。

表3 影響AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的多因素分析

3 討論

AF導管消融術(shù)式的適應證逐漸擴大，治療安全性穩(wěn)步提高。目前導管消融術(shù)已作為AF治療的首選方案，但該術(shù)式遠未達理想境界。研究表明無論AF消融術(shù)是否成功，術(shù)后6個月均會發(fā)生房性心律失常事件，只是發(fā)生頻率和發(fā)作時間不同〔2〕。AF消融術(shù)的心電圖檢查可隨時監(jiān)測術(shù)后發(fā)生的房性心律失常事件，并客觀評價消融術(shù)治療效果。AF消融術(shù)后復發(fā)房性心律失常的機制可能與下列因素有關(guān)：①導管消融終點不明確，消融僅僅是造成了一定損傷。這種損傷并沒有實現(xiàn)左心房與肺靜脈間完全的電隔離，消融結(jié)束后短暫時間內(nèi)兩者間恢復的電傳導，臨床表現(xiàn)為房性心律失常復發(fā)。②消融范圍過大，特別是持續(xù)性AF患者加用碎裂電位消融時，會造成肺靜脈口與左心房急性損傷，引起炎癥反應，激發(fā)房性心律失常。③對于已形成的左心房解剖重構(gòu)和電重構(gòu)，AF消融術(shù)在短暫手術(shù)時間內(nèi)很可能只將其轉(zhuǎn)復為竇性心律，但左心房重構(gòu)建仍需一定時間〔3〕。

AF發(fā)作的電生理機制目前多被認為是心房肌細胞傳導出現(xiàn)延遲和竇性沖動傳導不均勻，在心電圖上則顯示為P波時程延長〔4〕。研究表明檢測最大P波時程能預測AF復發(fā)，以其作為預測AF復發(fā)指標具有敏感性高、特異性好和準確度高等優(yōu)點〔5〕。還有學者指出，應用單因素和多因素回歸分析對AF患者消融術(shù)后7個月的隨訪結(jié)果研究后發(fā)現(xiàn)，P波時程是AF復發(fā)獨立預測因素〔6〕。另外，研究表明合并器質(zhì)性心臟病的AF患者術(shù)后6個月復發(fā)房性心律失常的頻率較高，對判定AF復發(fā)具有獨立預測意義〔7〕。合并器質(zhì)性心臟病患者術(shù)后房性心律失常復發(fā)率較高的原因，可能與心房重構(gòu)形成后形成頑固性AF基質(zhì)有關(guān)。

1 智 宏，葉行舟，任利群，等.心房顫動射頻消融術(shù)后快速房性心律失常的隨訪研究〔J〕.南京醫(yī)科大學學報，2009;9(12)：1742-7.

2 施海峰，劉 旭.環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)后快速性房性心律失常的發(fā)生及處理〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007;21(3)：269-71.

3 陳紅武，陳明龍，楊 兵，等.環(huán)肺靜脈口外線形消融治療心房顫動術(shù)后房性心律失常的隨訪研究〔J〕.中華心律失常雜志，2006;10(6)：419-22.

4 蔣晨陽，張祖文，盛 夏，等.心房顫動射頻消融術(shù)后繼發(fā)房性心律失常的機制和對策〔J〕.中華心血管病雜志，2008;36(11)：1009-12.

5 姜其鈞，孟小茜，趙 亮，等.肺靜脈和左房內(nèi)嵴形態(tài)與房顫射頻消融術(shù)后早期心律失常的關(guān)系〔J〕.中國心臟起搏與心電生理學雜志，2008;22(2)：115-8.

6 薛王梅，楊平珍，詹賢章，等.環(huán)肺靜脈左房線形消融術(shù)后復發(fā)的房性心律失?！睯〕.中華心律失常學雜志，2006;10(1)：14-8.

7 郝 蓬，馬長生，董建增，等.心房顫動環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后無癥狀性復發(fā)的研究〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2007;87(24)：1669-72.

R541.7

A

1005-9202(2012)17-3783-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.085

1 鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科

孫俊華(1965-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心臟病研究。

〔2011-09-19收稿 2011-12-26修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)