曹斌，曹國文，施愛明，張全英（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州215004）

臨床藥師參與66例臨床會診案例的總結(jié)與體會

曹斌＊，曹國文，施愛明，張全英#（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州215004）

目的：評價臨床藥學(xué)會診實(shí)踐的效果。方法：對2010年1月－2011年5月間臨床藥師參與本院臨床會診病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：會診目的為制訂個體化藥物治療方案25例（37.9%），制訂抗感染治療方案15例（22.7%）；會診科室較多的為泌尿外科10例（15.2%），ICU與內(nèi)分泌科各7例（10.6%）；臨床藥師會診意見全部被采納的18例（27.3%），部分采納的38例（57.6%）；會診后患者痊愈11例（16.7%），好轉(zhuǎn)43例（65.2%）。結(jié)論：臨床藥師積極參與會診，對促進(jìn)住院患者的合理用藥具有重要意義，并得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

臨床藥師；藥學(xué)會診；總結(jié)；體會

2002年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確規(guī)定臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，其主要職責(zé)是參與查房、會診和個體化給藥方案等[1]。我院按照該管理辦法的規(guī)定，建立了臨床藥師參與臨床會診的制度，并且規(guī)定，臨床藥師必須參加醫(yī)務(wù)處組織的關(guān)于病情危重、治療中異常反應(yīng)、病程較長、使用多種藥物或臟器功能不全等情況住院患者的院內(nèi)會診?，F(xiàn)對臨床藥師參與的66例會診病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步提高臨床藥師會診質(zhì)量，并對工作的進(jìn)一步開展提供思路。

1 資料和方法

查閱我院臨床藥學(xué)室2010年1月－2011年5月的會診記錄表及相應(yīng)電子病歷，必要時根據(jù)登記表中的住院號，到病案室查閱出院病歷，作統(tǒng)計(jì)分析。

表1 臨床藥學(xué)會診科室分布Tab 1 Department distribution list of clinical pharmacy consultation

2 果

2.1 會診科室分布

臨床藥學(xué)會診科室分布見表1。

從表1可見，會診次數(shù)較多的科室有泌尿外科10例，占15.2%；ICU有7例，占10.6%；內(nèi)分泌科7例，占10.6%。邀請臨床藥師參與會診的科室遍及全院各專業(yè)，會診相對較多的科室為泌尿外科、內(nèi)分泌科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科等，泌尿外科多數(shù)為手術(shù)指征判斷。我院開展藥師參與臨床時間較早，當(dāng)時試點(diǎn)科室有內(nèi)分泌科、呼吸科和腎內(nèi)科，在查房過程中，臨床藥師與醫(yī)師建立了良好的團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系，也讓這些科室的醫(yī)務(wù)人員了解了臨床藥學(xué)的工作，共同為患者解除病痛。

2.2 會診目的

臨床科室會診目的見表2。

表2 會診目的Tab 2Consultation purpose

從表2可見，會診目的以制訂個體化藥物治療方案居多，共25例，占37.9%，一般臨床藥師給予藥物治療建議5條以上、且包含3個科室以上的，我們歸納為個體化綜合治療；純粹的抗感染治療15例，也占了22.7%，可見目前臨床科室中疑難、危重或多重耐藥菌感染的患者亦不在少數(shù)，這就需要醫(yī)師與臨床藥師一起會診，商討救治方案。會診目的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與國內(nèi)其他開展臨床藥學(xué)會診服務(wù)的醫(yī)院情況相似，抗感染治療方案占22.7%，這為計(jì)劃開展臨床藥學(xué)會診的藥師提供了方向，即學(xué)習(xí)、掌握《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用保障體系，從而探索出在病區(qū)開展藥學(xué)會診服務(wù)的突破口。個體化給藥方案制訂、配伍禁忌及不良反應(yīng)分別占37.9%、10.6%，說明醫(yī)師對跨科用藥、肝腎功能損害的藥物選擇比較棘手，同時遇到藥物相互作用等問題犯難，這時就需要臨床藥師參與，及時為臨床解決實(shí)際問題。

2.3 會診方式及案例分析

全部會診病例中，醫(yī)務(wù)處組織的全院會診為56例（占84.8%），另外10例是臨床科室直接發(fā)會診通知單獨(dú)請臨床藥師會診（占15.2%）。在開展會診工作初期，臨床藥師工作未得到臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，因此僅有全院大會診病例。但隨著工作的深入開展，臨床藥師認(rèn)真對待每一例會診病例，其會診能力和效果漸漸得到醫(yī)師認(rèn)可，使臨床科室單獨(dú)請臨床藥師會診的病例也隨之增多。

案例1，患者，女性，72歲，因胸悶、心悸伴咳嗽3周入院。患者3周前于我院診斷為房顫，已予華法林、胺碘酮行抗凝、藥物復(fù)律治療3周。當(dāng)前心率80次/min。入院第3天，患者咳嗽咳痰癥狀加劇，CT示：雙肺炎癥。醫(yī)囑：予頭孢孟多、莫西沙星抗感染治療。第3天患者訴刷牙時，牙齦有少量出血，查凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）32.6s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）3.5。請臨床藥師會診目的有3個：一是患者牙齦出血是否需要調(diào)整華法林劑量？二是肺部感染抗生素如何選用？三是目前是否存在藥品不良反應(yīng)？藥師根據(jù)所掌握的臨床資料及患者目前的情況分析：該病例是頭孢孟多的不良反應(yīng)，并與華法林的抗凝作用發(fā)生了協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致的出血。頭孢孟多的N-甲基硫化四氮唑（MNTT）側(cè)鏈?zhǔn)垢闻K中的還原型谷胱甘肽發(fā)生改變，導(dǎo)致與劑量相關(guān)的氧化型谷胱甘肽的增加，而氧化型谷胱甘肽最終通過抑制微粒體酶等一系列反應(yīng)導(dǎo)致維生素K合成減少[2]，這使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成也相應(yīng)減少，而且患者尚在使用抗凝藥華法林，這可能是發(fā)生出血的原因所在。這種情況應(yīng)當(dāng)考慮更換抗菌藥物。頭孢噻肟鈉不含有MNTT側(cè)鏈，有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)報道[3]，大劑量的頭孢噻肟鈉對凝血功能無明顯影響。因此，臨床藥師建議停用頭孢孟多，改用對凝血功能副作用小的頭孢噻肟鈉繼續(xù)抗感染治療。方案調(diào)整后患者出血癥狀好轉(zhuǎn)，肺部感染癥狀得到有效控制。藥物相互作用問題常易被醫(yī)師忽略，該患者雖未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但藥師的建議改變了醫(yī)師的治療方向，使其重新調(diào)整了治療方案，避免了華法林煩瑣的劑量調(diào)整，為患者藥物治療的安全、有效提供了保障。

案例2，患者，男性，67歲，因反復(fù)胸悶、氣急10余年，加重3d入院。既往高血壓病史13年、痛風(fēng)史7年。入院診斷為“充血性心力衰竭、心功能Ⅳ級、高血壓、慢性腎功能不全、痛風(fēng)”。入院后予以多巴酚丁胺在入院第1、2天分4次泵入，同時予以美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯緩釋片降壓，減輕心臟后負(fù)荷，地高辛強(qiáng)心，托拉塞米利尿。平時患者一直服用別嘌醇降尿酸，入院后，考慮到患者白細(xì)胞偏低（3.7×109·L－1），醫(yī)師改別嘌醇為苯溴馬隆。3d后患者雙踝關(guān)節(jié)腫痛，查尿酸：520μmol·L－1。藥師會診后建議醫(yī)師停用苯溴馬隆，再改用別嘌醇，醫(yī)師采納建議，后經(jīng)積極治療，患者好轉(zhuǎn)出院。藥師分析：別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物，與其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸生成。苯溴馬隆為促尿酸排泄藥，作用機(jī)制主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，從而降低血中尿酸濃度[4]。治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.5～2L），促使尿酸排泄。但患者為充血性心力衰竭，治療上應(yīng)控制進(jìn)水量，每日輸液量需控制在800mL內(nèi)；目前雖使用托拉塞米利尿，但24h尿量在600～800mL，故應(yīng)用促尿酸排泄藥難以發(fā)揮作用。同時托拉塞米也有阻滯尿酸排泄的作用，所以應(yīng)用苯溴馬隆3d后，患者出現(xiàn)尿酸升高、雙踝關(guān)節(jié)腫痛。因此，按臨床藥師建議停用苯溴馬隆，以別嘌醇治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.4 會診意見采納情況

臨床藥學(xué)會診時所提出的建議，全部被臨床采納的18例，占27.3%；部分采納的38例，占57.6%；未采納的10例，占15.2%。

2.5 患者預(yù)后情況

經(jīng)過臨床藥師及醫(yī)師會診后再行治療，患者痊愈出院11例，占16.7%；病情好轉(zhuǎn)43例，占65.2%；患者病情無變化9例，占13.6%；因經(jīng)濟(jì)困難自動出院或其他原因而轉(zhuǎn)院的3例，占4.5%。

3 論

疑難病例會診的成功，是臨床藥師工作得到大家認(rèn)可的最直接、最快速的方法，正是這些會診工作，使醫(yī)師在患者治療、搶救的關(guān)鍵時刻，能夠及時想到臨床藥師。我院經(jīng)臨床藥師參與會診后的患者，疾病轉(zhuǎn)歸中好轉(zhuǎn)與痊愈占了絕大多數(shù)（81.8%），這證明臨床藥師會診能協(xié)助臨床為患者解除病痛。對于會診過的患者，臨床藥師主動了解其病情，追蹤其后續(xù)治療，根據(jù)病情變化隨時建議調(diào)整診療方案，保證診療連續(xù)性。這種模式對臨床藥師來說，也是一種業(yè)務(wù)的總結(jié)和提高。

4 總結(jié)

臨床藥師參與會診是臨床治療工作的重要組成部分，由于專業(yè)知識上的差距，就要求臨床藥師既要全面提高個人的醫(yī)學(xué)知識水平，更要掌握扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識，更新知識結(jié)構(gòu)，以便能在制訂合理用藥方案、避免和減少不良反應(yīng)等方面起到作用[5]?？傊R床藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)臨床和藥學(xué)知識，在臨床實(shí)踐過程中積累經(jīng)驗(yàn)，才能提高會診質(zhì)量，才能在醫(yī)院診療工作中發(fā)揮更重要的作用。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]24號，2002.

[2] 劉水平.廣譜抗生素對部分腦血管病患者凝血功能的影響[J].中國藥房，2010，21（2）：147.

[3] 楊 舒，高 輝，李海燕，等.β-內(nèi)酰胺類抗生素對凝血功能的影響[J].中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，4（23）：105.

[4] 劉志新，林 振，藍(lán) 宇，等.國產(chǎn)苯溴馬隆治療青年高尿酸血癥的臨床觀察[J].中國藥房，2010，21（12）：1117.

[5] 邱 季，范魯雁.臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量檢查中的作用和地位[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（5）：683.

Summary and Experience of Clinical Pharmacists Participating in the Consultation of 66Cases

CAO Bin，CAO Guo-wen，SHI Ai-ming，ZHANG Quan-ying（Dept.of Pharmacy，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215004，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effect of clinical pharmacy consultation.METHODS：From Jan.2010to May 2011，the data of clinical pharmacist participating in consultation of clinical cases in our hospital were analyzed statistically.RESULTS：The aim of consultation of 25cases was to formulate individual therapeutic scheme（37.9%），that of 15cases was to formulate anti-infection therapeutic scheme（22.7%）；10consultations were from urology department（15.2%），and 7from ICU and 7from endocrinology department（10.6%）.Clinical pharmacist’s consultation opinions were totally accepted in 18cases（27.3%），and partly accepted in 38cases（57.6%）；11patients were cured after our consultation（16.7%），and 43patients were improved（65.2%）.CONCLUSION：Clinical pharmacists actively participate in the consultation which is important to promote the rational drug use in hospitalized patients and obtain the recognition of clinicians.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical consultation；Summary；Experience

R952；R969.3

A

1001-0408（2012）34-3258-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.32

＊藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0512-67783646。E-mail：caobin320@163.com

＃通訊作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與臨床藥學(xué)。電話：0512-67783422。E-mail：zqysz11@163.com

2011-08-12

2011-11-01）