姜杰 程春紅

腎綜合征出血熱(HFRS)是由漢坦病毒引起，以發(fā)熱、出血、低血壓休克和腎功能損害為特征的急性傳染病，病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。其病理特點(diǎn)為全身小血管、毛細(xì)血管的廣泛損傷，可引起機(jī)體各器官的損害，主要為腎、心臟、腦垂體、肝、胰等 。對(duì)2006～2010年在我院住院確診的72例HFRS患者的肝功能回顧性分析，探討HFRS并發(fā)肝損害的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及其與HFRS病情的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腎綜合征出血熱診斷與分型符合1997年全國(guó)流行性出血熱防治方案的標(biāo)準(zhǔn)，出血熱抗體均陽(yáng)性。72例病例均為住院患者，其中男46例，女26例，年齡11～79歲，平均 47.01歲。輕型 5例，占 6.94%，中型 48例，占66.67%，重型13例，占18.06%，危重型6例，占8.33%。排除病毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝損害等。

1.2 觀察方法 患者于入院第二天晨空腹抽取靜脈血3 ml檢測(cè)肝功能、腎功能，均采用酶聯(lián)免疫吸附分析技術(shù)檢測(cè)，并觀察患者癥狀、體征。

1.3 肝功能損害的標(biāo)準(zhǔn):

正常:ALT ＜40U/L，TBIL ＜20 μmol/L，ALB ＞35 g/L;輕度:ALT40 ～120U/L，TBIL20 ～40 μmol/L，ALB30 ～34.9 g/L;中度:ALT120 ～400U/L，TBIL40 ～85 μmol/L，ALB20 ～29.9 g/L;重度:ALT ＞400U/L，TBIL ＞85 μmol/L，ALB ＜20 g/L。

2 結(jié)果

2.1 HFRS合并肝損害的發(fā)生率 72例患者中肝損害66例，發(fā)生率為91.67%。

2.2 HFRS合并肝損害的程度 所有HFRS合并肝損害的患者中，輕度損害23例，占31.94%，中度26例，占36.11%，重度17例，占23.61%。

2.3 肝功能各項(xiàng)指標(biāo)異常程度與HFRS病情輕重的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 肝功能各項(xiàng)指標(biāo)異常程度與HFRS病情輕重的關(guān)系

3 討論

腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，其基本病變?yōu)槿硇⊙軆?nèi)皮細(xì)胞的腫脹、變性和壞死，是一種以腎臟損害為主，可累及全身多臟器損害的急性病毒性傳染病，肝臟是其損害的主要臟器之一［1］。據(jù)報(bào)道，HFRS患者中肝損害發(fā)生率為56.5%～81.4%。而經(jīng)肝活檢提示肝細(xì)胞變性或壞死者達(dá)97.6%［2］。本文72例腎綜合征出血熱患者肝損害發(fā)生率為91.67%，以中等程度損害為主，且與HFRS病情輕重有關(guān)。分析中發(fā)現(xiàn)，HFRS患者中ALT、TBiL、ALB的異常率分別為91.67%、22.22%、23.61%，總膽紅質(zhì)＞85 umol/L僅2例，無(wú)白蛋白＜20 g/L病例。屬輕、中度肝損害者為68.05%，重度肝損害僅為23.61%，說(shuō)明HFRS并發(fā)肝損害較為普遍，以輕中度損害為主，從臨床類型與肝損害發(fā)生程度看，重型、危重型患者肝損害明顯重于輕、中型患者，表現(xiàn)為HFRS患者病情越重肝損害也越重。

HFRS肝損害發(fā)病機(jī)制尚不清楚，根據(jù)資料回顧性分析，可能與以下因素有關(guān)［3］:①病毒對(duì)肝臟的直接損害作用:漢坦病毒具有嗜肝性，侵入肝臟后大量復(fù)制，引起肝細(xì)胞嚴(yán)重腫脹、變性伴灶狀或大片狀壞死，肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體和線粒體腫脹，肝實(shí)質(zhì)散在出血和亞微結(jié)構(gòu)的改變。②免疫變態(tài)反應(yīng)參與肝損傷:許多學(xué)者動(dòng)物模型研究證實(shí)漢坦病毒可侵襲人體的重要臟器(腎、肝、肺、脾、淋巴結(jié)、胸腺等)及免疫器官，并在其中復(fù)制增殖，當(dāng)病毒在機(jī)體大量復(fù)制時(shí)，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，形成抗原抗體復(fù)合物，沉積在小血管、腎小球基質(zhì)膜及血小板、紅細(xì)胞表面，再激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)，造成相應(yīng)組織損害和功能障礙。③微循環(huán)障礙繼發(fā)性肝損害:亞微結(jié)構(gòu)改變使肝小血管充血壞死，肝細(xì)胞缺血缺氧，微循環(huán)障礙。

在臨床中，腎綜合征出血熱和急性病毒性肝炎患者發(fā)病初期均可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、胃區(qū)不適等臨床癥狀及轉(zhuǎn)氨酶升高等肝損害表現(xiàn)，需早期加以鑒別。從資料分析中不難看出，HFRS并發(fā)肝損害有其自身特點(diǎn):肝損害多發(fā)生于病程早期，ALT、AST多呈輕中度升高，總膽紅質(zhì)輕度升高或正常，白蛋白輕度下降，同時(shí)血小板下降，尿蛋白陽(yáng)性，腎功能損害明顯，出血熱抗體呈陽(yáng)性，病毒性肝炎指標(biāo)均陰性。隨著病程進(jìn)展，肝功能逐漸恢復(fù)，肝損害是可逆的，早期可應(yīng)用還原型谷胱甘肽等護(hù)肝藥物治療。因?yàn)镠FRS并發(fā)肝損害程度與其病情呈正相關(guān)，因此監(jiān)測(cè)HFRS患者的肝功能指標(biāo)有利于及早發(fā)現(xiàn)肝臟損害并采取相應(yīng)的治療措施以改善預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)［4］。

［1］羅端德.流行性出血熱.王季平.傳染病學(xué).第3版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:184-198．

［2］楊為松.腎綜合征出血熱.北京.人民軍醫(yī)出版社，1999:155-156．

［3］陸俊儀，俞永新，趙洪奎，等.流行性出血熱患者肝活檢組織病毒定位和微循環(huán)障礙研究.中華內(nèi)科雜志，1992，31:95-97．

［4］郭麗英，王浩，張靜，等.腎綜合征出血熱合并肝損害160例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，7:15-16．