朱章志 林明欣， 吳 偉

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東省廣州市機場路16號，510405;2廣州中醫(yī)藥大學(xué))

內(nèi)分泌疾病“高實驗室指標”是指高血糖、高血壓、高血脂、高體重、高尿酸、高微量白蛋白尿等，是一組在代謝上相互關(guān)聯(lián)之危險因素組合，上述因素直接促進動脈粥樣硬化性心血管病之發(fā)生，嚴重影響機體健康，同時，糖尿病性心血管病的研究也日益受到重視［1－2］。目前，內(nèi)分泌疾病“高實驗室指標”之病理生理學(xué)機制尚不完全清楚，筆者認為，若立足“五行圓運動”，其病機則與“東方木氣”疏泄太過，“中央土氣”溫運不及，“北方水氣”溫養(yǎng)失司密切相關(guān)。

1 “五行圓運動”規(guī)律淺析

《靈樞·歲露論》云:“人與天地相參，與日月相應(yīng)也?！薄秴问洗呵铩A道》云:“日夜一周，圓道也。精行四時，一上一下，各與遇，圓道也。物動而萌，萌而生，生而長，長而大，大而成，成而衰，衰而殺，殺乃藏，圓道也。”天地、萬物、人身之變化皆遵循“圓運動”之道，平人乃一氣周流，如環(huán)無端，“運動圓”則人身安和，“運動不圓”則百病由生。

造化之氣，春木主升，秋金主降，木升生火，火氣又隨秋金而降入水中，金降生水，水氣又隨春木而交入火內(nèi);木升金降，四維既圓，中氣自旺。細而言之，正如圖1所示，一年之大氣，春氣屬木，夏氣屬火，秋氣屬金，冬氣屬水，中氣屬土;春季氣候轉(zhuǎn)溫，去年封藏于地下水中之陽熱，升出地上而為木氣，故木氣主升;夏季太陽射到地面之熱氣最多，加之木氣生發(fā)而之熱氣，兩熱相合而為火氣，故火氣主浮，乃大氣升至極點;秋季天氣漸涼，氣壓增大，此壓力使大氣之陽熱下降而為金氣，故金氣主降;冬季天氣嚴寒，大氣之陽熱經(jīng)秋金之涼降，封藏于地下而為水氣，故水氣主沉，乃大氣降至極點;土氣寄旺于四時，乃木、火、金、水之“和氣”，亦為斡旋氣機升降浮沉之樞紐，此乃大氣“五行圓運動”之道?！兜赖陆?jīng)·二十五章》云“人法地，地法天，天法道，道法自然”，人與造化同氣，東方木氣生于北方水氣，至南方則變?yōu)榛饸?，火氣外發(fā)當值，然終須潛藏至土下之水中，水火環(huán)抱而和氣一團，方能成為下一個“圓運動”之根基［3］;欲使萬物安和，則離不開有序升發(fā)之木氣和靜順潛藏之水氣，而水氣則為木氣升發(fā)之根基，然此水氣須為溫暖之水才能化生木氣?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩啤疤摿壤?，五運迴薄，衰盛不同，損益相從，愿聞平氣，何如而名?何如而紀也?木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順”，亦即東方敷和之木氣升發(fā)，南方升明之火氣溫煦，西方審平之金氣斂降，中方備化之土氣厚載，北方靜順之水氣潛藏，五方之氣皆得其位而當其正，故氣相得則和。

綜上，中央土氣為軸，四維之東方木氣、南方火氣、西方金氣、北方水氣為輪，平人乃一氣周流之“五行圓運動”，“運動圓”則天地得其沖和之氣，如此，萬物生化，人身康健。

圖1 五行圓運動圖

2 東方木氣疏泄太過

人稟大氣之木氣而生肝臟與膽腑，肝為乙木，膽為甲木，東方甲乙木本是一氣，乙木之作用在于左升，甲木之作用在右降;《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“左右者，陰陽之道路也;陰陽者，萬物之能始也”，甲木右降則生相火，乙木左升則生君火。

風(fēng)木之臟，子氣為火，母氣為水，厥陰風(fēng)動無定，或見子氣而病熱，或見母氣而病寒［4］，其以陰為體，以陽為用，具疏泄之能;木氣條達，氣機和暢，陰陽燮理，則臟腑功能活動有序。對于內(nèi)分泌疾病“高實驗室指標”患者，若東方木氣疏泄太過，于臨床上，則可癥見急躁易怒、出汗過多、巔頂疼痛、失眠多夢、面紅目赤、胸脅脹痛、脘腹?jié)M悶、眩暈耳鳴、男子性功能障礙、女子月經(jīng)紊亂、小便量多、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等;上述諸癥雖然緣乙木疏泄太過，甲木斂降不及，然亦與西方金氣斂降失司密切相關(guān)，誠如《素問·天元紀大論》所云“金木者，生成之終始也”，而《素問·至真要大論》之“病機十九條”“惟獨缺燥，乃因陽明統(tǒng)屬燥金，其令在秋，秋金涼降無阻，相火收于土下后則藏于水中，大氣之運動乃圓”［4］。論治之時，可疏“烏梅丸”加減，烏梅得先春之氣而生木液、補木氣，具備剛?cè)嵯酀?，能回陽春以消陰?附子、細辛溫水寒而啟生陽之氣及培木氣之損;桂枝升發(fā)乙木以息風(fēng)氣，白芍斂降甲木以歸相火;黃連、黃柏清火熱以保木液。《傷寒論》第352條云“若其人內(nèi)有久寒者，當歸四逆加吳茱萸、生姜湯主之”，本證之核心病機為陳寒痼冷，加吳茱萸、生姜，意在逐散沉寒、溫化痼冷，故可選用吳茱萸、生姜以溫達木氣?！侗静莩缭吩啤吧捷侨?，色紫赤而味酸平，秉厥陰、少陽木火之氣化”［5］，山萸肉可補木體，助木用，且能斂降相火歸于水中，火在下謂之少火，少火生氣。筆者認為，澤瀉即為“瀉澤”，“澤”與“兌卦”相應(yīng)，位于后天八卦之正西方，西方兌金乃陽氣潛藏之必經(jīng)要塞，“瀉澤”后陽氣潛藏之要塞打通，自會有序潛藏［3］。

綜上，立足陰陽升降之“左右通道”，多管齊下而收《靈樞·九針十二原》所云“右主推之，左持而御之，氣至而去之”;如此，下一輪回之“五行圓運動”有根則升降浮沉有序。

3 中央土氣溫運不及

《傷寒論》第184條云:“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳?！标柮魑痪又薪?，與五行之土同氣相求，具有土金兩德之性，無土不成世界，萬物土中生，萬物土中藏，萬物土中滅。

《素問·六微旨大論》云:“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明，所謂本也?！碧幣c陽明互為中見，同建中央土氣，納化相依，燥濕相濟，升降相因［6］。平人下溫而上清，乃因“中央土氣”之溫運有力;中央土氣為和濟水火之機，升降木金之軸;中氣升降而生陰陽二氣，上下回周;清氣左升，賴乎陰中之陽生，陽生則浮動親上，權(quán)在“己土”;濁陰右降，賴乎陽中之陰生，陰生則沉靜親下，權(quán)在“戊土”［7］?？v觀現(xiàn)代人之食譜，肥甘厚膩及生冷、冰凍、寒涼之品增多，致使內(nèi)分泌疾病“高實驗室指標”之發(fā)病率上升;其中，肥甘厚膩容易導(dǎo)致脾胃過勞，嗜食生冷、冰凍、寒涼之品則直折中陽，兩者均可導(dǎo)致脾氣左升及胃氣右降之功能下降，亦即中陽虛餒。中土陽氣根植于北方水中之元氣，腎中元氣通過“厥陰風(fēng)木”之調(diào)動而上歸于脾，再經(jīng)脾氣之升清而布散上焦;心肺之氣借助陽明之斂降而復(fù)歸腎中，然此循環(huán)順利進行之前提為戊己兩土必須有序升降。寒涼之品及肥甘厚膩首傷中氣，中央土氣告急，則五臟六腑皆失其養(yǎng)。反觀臨床，有不少“高實驗室指標”患者癥見:腹部滿悶，喜溫喜按，胃納欠佳，食谷欲嘔，肢體倦怠，形體肥胖，大便溏泄，舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，苔潤或水滑等，而上述諸癥皆由中央土氣失卻溫運所致。

張仲景之六經(jīng)代表方藥，方方不離顧護中央土氣之品，桂枝湯則以生姜、大棗、炙甘草及啜粥，白虎湯則以粳米，小柴胡湯則以生姜、大棗、人參、炙甘草，四逆湯則以炙甘草、干姜，烏梅丸則蒸以“五斗米”下，皆意在顧護中央土氣，為增強溫運中土之力，筆者亦常選用黃芪，蓋因其色黃、味甘、性微溫，稟火土相生之氣化，功擅補土氣、益元氣、暖三焦;綜上，中央土氣溫運則可復(fù)“斡旋升降”之職，人體氣機升降之樞紐復(fù)常而疾病向愈。

4 北方水氣溫養(yǎng)失司

汪綺石于《理虛元鑒》中云“腎之為臟，合水火二氣，以為五臟六腑之根”;張景岳于《類經(jīng)附翼·求正錄》云“命門(腎)者，為水火之府，陰陽之宅，精氣之海，死生之竇”，腎內(nèi)寓真陰真陽，為水火之府、精氣之海，易耗而難復(fù)。

《素問·生氣通天論》云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，火神派鼻祖鄭欽安深諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，其于《中醫(yī)火神派三書》指出“天一生水，在人身為腎，一點真陽含于二陰之中，乃人立命之根”［8］，腎于方位應(yīng)北，于象應(yīng)水，于卦為坎，坎卦外陰而內(nèi)陽，恰似真陽藏于真陰之中，火在水中則水暖而光輝內(nèi)蓄，此乃“陰平陽秘”之象。北方坎卦，二陰抱一陽，一絲真陽居于至陰之地，水為火之主，火為水之用，水得火則溫，火得水則秘，北方水氣失溫，則東方木氣不能有序疏泄，中央土氣亦無法和緩溫運。目前，尚無法做到定期體檢，查出“高實驗室指標”之前，可能罹患糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等病已久;此外，當世之人，不知順應(yīng)自然養(yǎng)生，或緊張煩勞、起居無常，或熬夜作樂、醇酒無度，少動多逸等，此皆耗損水中真陽真陰之原兇。反觀臨床，有不少“高實驗室指標”患者癥見:面色淡暗，神疲乏力，喜好倦臥，身重畏寒，少氣懶言，口干欲飲，喜飲熱湯，大便干結(jié)，夜尿頻多，小便色白，夜寐欠安，舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤，脈象沉細等，而上述諸癥皆為北方水氣溫養(yǎng)失司所致。

《金匱要略》云“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”;張仲景首開“溫養(yǎng)水氣”法治療“消渴病”之先河。于腎氣丸中，地黃用量為八兩，桂附各一兩，暗合先天八卦“乾一坤八、天地定位”之旨;“三補”地黃、山藥、山茱萸及“三瀉”澤瀉、牡丹皮、茯苓與桂附相配契合坎卦“二陰抱一陽”之象;“腎氣丸”合乾坤大旨，成坎離之用，奉少火生氣，司水火之職，闡臟腑氣化之理，備五行制化之妙。此外，筆者于臨證中，宗《傷寒論》第324條之“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，合理判斷病情，果斷預(yù)測病勢，治在機先而投以四逆湯［9］;方中附子乃一團烈火，力補漸耗之真陽;干姜乃蕩盡群陰之前鋒，力達迎陽歸舍而復(fù)興火種;炙甘草乃一團厚土，力求伏藏真陽而永固命根;同時，加用“肉桂”以引火歸原而溫暖水寒，加用“砂仁”以納五臟六腑之氣歸腎［8，10］，如此，少火生氣而生生不息。

5 結(jié)語

目前，“高實驗室指標”之檢出率已達到流行病規(guī)模，逐漸成為公共衛(wèi)生共同面臨之危機，但是其病理生理學(xué)機制尚不完全清楚。筆者認為，立足“五行圓運動”之道，其病機可歸納為“東方木氣”疏泄太過，“中央土氣”溫運不及，“北方水氣”溫養(yǎng)失司，治法則以敷和木氣、溫運土氣、溫養(yǎng)水氣為主，方可選烏梅丸、吳茱萸湯、理中丸、四逆湯等加減。一言以蔽之，識得陰陽五行理，通曉五行圓運動，中醫(yī)百病一圓中。

［1］Kausick KR，Sreenivasa RKS，Shanelle W，et al.Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus:a meta － analysis of randomized controlled trials.Lancet，2009，373:1765 －1772.

［2］ACCORD trial group.Effect of intensive treatment of hyperglycemia on microvascular outcomes in type2 diabetes:an analysis of the ACCORD randomized trial.Lancet，2010，376:419 －430.

［3］林明欣，裴倩，朱章志.淺析“通陽不在溫，而在利小便”［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(19):1705 －1706.

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［5］仲昴庭.本草崇原集說［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:119.

［6］林明欣，樊毓運，韓蕊，等.朱章志運用溫陽三法論治糖尿病經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(9):788 －789.

［7］黃元御.四圣心源［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:52－53.

［8］鄭欽安.中醫(yī)火神派三書［M］.北京:學(xué)苑出版社，2007:2，35.

［9］林明欣，趙英英，朱章志.立足“首辨陰陽，再辨六經(jīng)”淺析糖尿病論治［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(5):1119 －1122.

［10］林明欣，李葉.活用《內(nèi)經(jīng)》理論治療失眠癥體會［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(8):83.