劉明華

(太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院，山西太原 030006)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫疾病，多侵犯手、足、腕等小關(guān)節(jié)，如不及時(shí)治療，病情逐漸加重，最后可引起關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直和功能喪失，導(dǎo)致不同程度的殘疾。此病正虛邪實(shí)反復(fù)演化，纏綿難愈，尤其在中后期常常會(huì)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，目前尚無根治方法，且長期服用非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)較大。中醫(yī)藥治療RA的特色在于辨證論治，并在此基礎(chǔ)上找出其共同點(diǎn)。因此，對于RA發(fā)熱患者尋找合理有效的方法具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2009年5月至2011年5月太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院門診RA且發(fā)熱患者63例，隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組37例，男性13例，女性24例，平均年齡(32.80±10.64)歲，平均病程(8.35±5.88)年;對照組26例，男性9例，女性17例，平均年齡(33.46±9.12)歲，平均病程(9.04±3.38)年。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

RA診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，排除同時(shí)合并有其他彌漫性結(jié)締組織病。本組病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)［1，2］:a)長期發(fā)熱為腋下溫度超過37.4℃，發(fā)熱持續(xù)達(dá)2周以上。b)符合本院診療規(guī)范對氣陰兩虛型RA的診斷標(biāo)準(zhǔn):形體瘦弱，倦怠乏力，氣短，汗出，口干鼻燥或發(fā)熱;關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，抬舉無力，午后及活動(dòng)后加重，筋肉攣縮，屈伸不利，僵硬變形;舌體瘦，舌質(zhì)紅或有裂紋，苔少或無苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)無力。c)年齡18～70歲，1月內(nèi)未服用抗風(fēng)濕中、西醫(yī)藥物，患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

a)因腫瘤、結(jié)核、化膿等感染所致急性期高熱者;b)有明顯器質(zhì)性病變者;c)妊娠期及哺乳期婦女;d)年齡小于18歲或大于70歲及未按規(guī)定服藥者。

1.4 治療方法

兩組在同時(shí)口服甲氨喋呤片7.5～15 mg/周的基礎(chǔ)上，治療組給予養(yǎng)陰清熱湯(生地、玄參、青蒿、杭菊、白芥子、甘草、麥冬、車前子，為本院侯麗萍研發(fā)，制劑室制備)，20 mL/次，3次/日，飯后口服;對照組給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg，1次/日，口服。兩組均治療4周，進(jìn)行療效記錄并對比治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。兩組患者分別于每日 7:00、12:00、16:00、20:00時(shí)測體溫，記錄日體溫最高值。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］

治愈:發(fā)熱消退，癥狀及體征緩解或消失;好轉(zhuǎn):發(fā)熱消退，癥狀及體征明顯改善;未愈:發(fā)熱不退，癥狀及體征無好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組治療4周后進(jìn)行療效對比，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組不良反應(yīng)的發(fā)生主要與服用甲氨喋呤有關(guān)。結(jié)果見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較 例

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱的原因，依據(jù)侯氏理論即是三焦氣化不利，尤中焦氣化失常而致。其病機(jī)可概括為兩點(diǎn)，一是腎陽氣不足(升)，腎水不化，凝聚于下，腎陰不能上騰奉養(yǎng)心血，心血日虧，心火失養(yǎng)而獨(dú)亢上炎發(fā)熱;或后天脾胃失養(yǎng)，腎陽不能溫煦脾土，水谷不化，水谷精微不能上奉以養(yǎng)心而心火獨(dú)亢于上而發(fā)熱。二是腎水不足，相火偏盛無水化氣以上奉心血，見相火引動(dòng)心火而為害發(fā)熱［4］。李東垣在《飲食勞倦所傷始為熱中論》中總結(jié)道:既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也，火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得，……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護(hù)其營衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也［5］。

既是脾胃氣衰、氣滯所致陰火，又為何用清心火養(yǎng)肺陰的養(yǎng)陰清熱湯來治呢?《素問金匱真言論》:“精者，生之本也，故藏于精者，春不病溫。”精血虧虛是發(fā)生內(nèi)傷火病的根本原因，只有保精養(yǎng)陰才能避免內(nèi)傷火病的發(fā)生。元代著名醫(yī)學(xué)家朱丹溪也提出“陽常有余，陰常不足”。戴元禮在《本草求真》中說:“陰微陽盛，相火熾盛，來乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之證”。李東垣又寫道:“地氣者人之脾胃也，脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天，二者俱主生化以奉升浮”［5］。對于心腎而言，心屬火，為陽，為天;腎屬水，為陰，為地。腎水在脾之氣化升發(fā)作用下上升，藏于心，以制心火。若脾胃不足或中焦不通，元?dú)獠蛔悖I水不能上濟(jì)于心，則心火獨(dú)亢，產(chǎn)生陰火而致發(fā)熱。又《醫(yī)學(xué)求是·血證求原論》中寫道:“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰……五行(五臟)之升降，水火(心腎)之上下交濟(jì)者，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右旋?！惫?，在對此發(fā)熱的辨證過程中，脾胃氣衰致相火偏盛是本，心火獨(dú)亢是標(biāo)。本脾胃虛衰致陰火從生，加之濕熱之外邪侵襲，心肺首先受損，出現(xiàn)心陰、心血不足，肺津受損，肺陰(氣)不足;肺為水之上源，上源之水缺乏，故急治其標(biāo)，先以養(yǎng)心陰、滋肺陰為務(wù)，使心血得養(yǎng)，華蓋所主上流之水源得以滋養(yǎng)疏通，則寒熱得去。

養(yǎng)陰清熱湯是以增液湯為主加減化裁，以達(dá)增液潤燥之功。方中重用生地及苦寒清降、咸寒而潤的玄參為君藥。生地入手太陽經(jīng)、少陰經(jīng)，涼血補(bǔ)血，能補(bǔ)益腎水真陰不足?！侗静輩R言》“生地為補(bǔ)腎要藥，益陰上品，故涼血補(bǔ)血有功，血得補(bǔ)，則筋受榮，腎得之而骨強(qiáng)力壯”;《藥類法象》“生地涼血，補(bǔ)陰，補(bǔ)腎水真陰不足”均說明生地能滋補(bǔ)精血，既治相火偏盛，又治心火偏盛，為治內(nèi)傷火病的首藥。元參涼血解毒，主入腎經(jīng)，擅補(bǔ)無根之火(即陰火)，能滋養(yǎng)腎陰，達(dá)滋陰降火之目的，是治相火亢盛的要藥?！侗静菝劁洝酚?“除空中氤氳之氣，散無根浮游之火，惟此為最”、“肝腎之火，皆龍雷之火也，忽然而上騰，忽然而下降，其浮游之火無定之狀，實(shí)使人難以捉摸。非大用元參，則水不足瀉火，其焦林劈木之盛，有不可言者矣。人見用元參而不能降火，誰知是少用元參而不能益水也”。此即本方中重用元參之理。甘平無毒之麥冬入心肺胃經(jīng)，生津液，清心潤肺。《別錄》“強(qiáng)陰益精，消谷調(diào)中，保神定肺氣，安五臟，令人肥健”，《本草從新》“潤肺清心，瀉熱除煩”，皆言麥冬滋養(yǎng)肺胃陰津以潤燥，清上流之水而開源。上三藥以補(bǔ)藥之體為瀉藥之用，咸寒苦甘同用，滋養(yǎng)陰液清瀉火氣以退熱，旨在增水行舟。方中青蒿能疏肝膽之熱;白芥子能去皮里膜外之痰;杭菊辛、甘、苦，微寒，歸肺、肝經(jīng)，有疏散風(fēng)熱、平肝明目、清熱解毒之作用;車前子性味甘寒，入肺經(jīng)，能清熱化痰;甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥共奏養(yǎng)心腎之陰而清熱之效［6］。

中醫(yī)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱的病因病機(jī)主要是，先天稟賦不足，加之痹證日久，耗氣傷陰，津液耗傷，五臟虧虛，痰瘀內(nèi)生，阻滯三焦，氣血運(yùn)行不暢。臨床上具體證候常出現(xiàn)濕熱阻絡(luò)，寒熱錯(cuò)雜，痰瘀毒結(jié)，氣陰兩虛，肝腎虧虛等證型。癥狀具有多樣性和復(fù)雜性，在辨證分型上也紛繁復(fù)雜，在選方用藥上更難有統(tǒng)一的意見。發(fā)熱在各個(gè)證型中都常常出現(xiàn)，濕熱阻絡(luò)型和痰瘀毒結(jié)型的高熱通?？梢酝ㄟ^解毒利濕殺蟲解決，但發(fā)熱往往伴隨疾病始終且在臨床上較難解決。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)熱，尤其是發(fā)熱的用藥觀察比較，目的是能在紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)變化中，探究其發(fā)熱的本質(zhì)，簡化辨證，以便能更好地選方用藥。

本研究證實(shí)，資料患者服用的的養(yǎng)陰清熱湯對氣陰兩虛型及肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療組有效率97.3%，對照組有效率84.61%，治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。表明養(yǎng)陰清熱湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的發(fā)熱效果顯著，值得推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(4):250-251.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［3］上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1998.

［4］田合祿.醫(yī)易火病學(xué)［M］.山西:山西科技出版社，2007.

［5］(金)李東垣.脾胃論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［6］侯麗萍.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［M］.山西:山西科技出版社，2005.