田 園，艾 芬

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院 急診科，湖北 武漢430014）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）有著高發(fā)病率和死亡率，患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性［1］，典型的三聯(lián)征表現(xiàn)較少，早期診斷比較困難。隨著肺動脈造影、肺通氣血流灌注及CT血管造影的普及，肺栓塞的診斷準確率可以達到99%［2］，但是在急診室，由于時間經(jīng)費問題，肺動脈造影、肺通氣血流灌注及CT血管造影不可能成為常用檢測手段，床邊超聲以其快速廉價簡便可重復等特點在急診有著重要的檢測地位［3］，修正的Geneva評分是臨床對肺栓塞評估的常用方法之一［4］，本研究通過評價床邊超聲在修正的Geneva評分預測肺栓塞中的價值，為臨床診療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集1999—2010年10月本院可疑肺栓塞112例，其中臨床確診肺栓塞75例，排除37例。參考中華醫(yī)學會呼吸病學 “肺血栓栓塞癥診斷與治療指南”［5］，男47例，女65例；年齡22－85歲，平均59.2歲。記錄年齡、性別、基礎疾病、癥狀、體征、超聲結果、急診診斷、出院診斷進行修正Geneva評分并分組。

1.2 修正的 Geneva量表［6］、超聲陽性標準

①年齡超過65歲（1分）；②既往深靜脈血栓或者肺栓塞病史（3分）；③1月內全身麻醉下手術史或者下肢骨折史（2分）；④惡性腫瘤史（2分）；⑤單側下肢疼痛或者雙側下肢疼痛不對稱患者（3分）；⑥咯血（2分）；⑦心率80—96（3分）；⑧心率超過96（5分）；⑨下肢觸痛及單側水腫（4分）。臨床解釋：肺栓塞可能性，低度0－3分，中度4－10分，高度≥11分［12］。與原有標準差別在于：取消原有的血氣分析結果和胸片結果，增加咯血、惡性腫瘤、單側水腫和單側下肢疼痛或者雙側下肢疼痛不對稱患者。

超聲陽性標準：①直接檢出血栓。超聲心動圖觀察右房、右室、肺動脈主干及左右分支內血栓直接征象。②右心功能異常超聲診斷標準，采用Kreit JW關于血壓正常的肺栓塞的右心功能不全研究指標［7］：①右心舒張末期內徑增大，超過30mm；②心尖四腔心觀：右室／左室 舒張末期內徑大于1；③肺動脈高壓：肺動脈收縮壓＞30mmHg或三尖瓣反流速度＞2.8m?s，或者平均肺動脈壓超過20mm－Hg符合上述一項或一項以上可診斷右室功能異常。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或FISHER精確概率法分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 修正的Geneva評分及肺栓塞可能性

根據(jù)修正的Geneva評分預測肺栓塞危險度的分組：低危組0－3分22.5%（7／31）：中危4－10分81.5%（53／65）；高?！?1分93.8%（15／16）。肺栓塞可能性大小與 Geneva評分高低有關（χ2＝38.6862，P＜0.0001，表1）。

表1 修正的Geneva評分與肺栓塞可能性的關系

2.2 超聲在修正的Geneva評分分組患者肺栓塞中預測價值

超聲陽性與超聲陰性對照組分別對應的肺栓塞與非肺栓塞人數(shù)在Geneva評分低（P＝0.2120）及高組（P＝1.0000）無統(tǒng)計學意義，在中組超聲陽性確診肺栓塞的可能性大于超聲陰性，（P＝0.0235）有統(tǒng)計學意義。

表2 超聲陽性與陰性在不同分組診斷結果比較

3 討論

肺栓塞是一種死亡率極高的內科急重癥，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是疾病早期癥狀不典型，一些極危重患者無法進一步確診檢查，因此在急診癥狀體征及床邊檢查具有重要的輔助診斷作用。目前世界公認的有Wells量表評分、Geneva評分和修正的Geneva評分等。有研究表明，三個評分對肺栓塞診斷效率相當，wells評分法相對簡便［8］，但主觀因素占總分比值大，且原始數(shù)據(jù)多選用住院患者，其中一項“除肺栓塞外其它診斷可能性?。?分）“占有總分的24%，總分為12.5分。主觀評價占有比率較大，對臨床經(jīng)驗不足的低年資醫(yī)生實用性不強，且不易量化。Geneva評分資料全部來源于急診，評分全部為客觀因素。法國Le Gal等在Geneva評分基礎上對評分進行了修訂，其中吸氧患者測評不受影響，因此筆者認為修正的Geneva評分更適合于急診科室。

目前文獻報道了意大利Pisa的Miniati等在以前研究基礎上將心電圖及胸片檢查列入評分標準中［9］，有研究 We1ls評分法結合D二聚體及CT可以增加PE早期診斷［10］。尚無急診床邊超聲結合修正的Geneva評分對肺栓塞的預測價值的報道，超聲以其床邊快速、無創(chuàng)、廉價、動態(tài)觀察、檢查指標多等特點成為急診重要檢查手段之一［11］，床邊超聲結合修正的Geneva評分在急診應用廣泛便捷，具有重要的臨床實用價值。

發(fā)生肺栓塞時，肺循環(huán)阻力急驟升高，右心系統(tǒng)最先受累，后負荷增加嚴重者，出現(xiàn)右心排血量顯著降低，出現(xiàn)右心功能不全，在超聲上可有相應表現(xiàn)。［7］此類患者多為大面積和次大面積肺栓塞，栓塞造成血流減少＞50%以上，對肺血流動力學影響大［12］。超聲陰性中部分患者最終確診為肺栓塞，可能與栓塞面積小有關，在低危組比較明顯，超聲陽性結果較少，對診斷幫助無明顯統(tǒng)計學差異（P0.2120）。低危組患者進一步檢測D二聚體陰性可幫助排除肺栓塞的診斷［13］，病情相對穩(wěn)定患者需確診可行進一步CTPA，通氣血液灌和肺動脈造影確診檢查，因此超聲在低危組中并非肺栓塞診斷優(yōu)先檢查。而高危組本身診斷準確率極高，超聲陽性率較高，對最終診斷結果無統(tǒng)計學差異（P1.0000），其中一例超聲陽性最終確診為右室心肌梗死，由于發(fā)病早期，心肌酶學無陽性表現(xiàn)，心電圖早期未見心梗表現(xiàn)，未動態(tài)監(jiān)測心電圖。一例超聲陰性患者最終確診為肺栓塞，超聲為心包積液，分析原因，心包積液本身限制心肌擴張，引起心功能不全，臨床不易鑒別。

修正的Geneva評分中組（P＝0.0235）有統(tǒng)計學意義。共63人，超聲陽性患者50人（其中右心功能不全41例，下肢血栓28例，直接可見3例）。確診44人，排除6人（肺源性心臟病3人，肺部感染合并DVT1人，尿毒癥1人，DVT1人，肺源性心臟病占第一位）超聲陰性患者15人，最終9人確診為肺栓塞（基礎疾病為惡性腫瘤3人，糖尿病2人，腎病綜合癥1人，腦出血1人，惡性腫瘤占第一位）可以看出，造成超聲陽性誤診的疾病以肺源性心臟病，肺部感染多見。造成超聲陰性誤診的疾病以惡性腫瘤多見。

超聲本身在肺栓塞的診斷中約40%，而超聲結合修正的Geneva評分可使患者診斷平均可能性達60%以上高危組甚至達90%以上原因在于由于各種原因造成的體循環(huán)重度淤血，右心室前／后負荷迅速增加或者原有異常負荷突然加重，以及右心室急性缺血功能障礙時，均可出現(xiàn)右心衰竭。因此，除外肺栓塞，肺源性心臟病急性加重、特發(fā)性肺動脈高壓、右心肌梗死，急性左心功能不全（心肌梗死、心肌炎）等均可引起右心功能不全，出現(xiàn)超聲陽性。本研究在修正的Geneva評分基礎上分析超聲結果，縮小了右心功能不全的范圍，超聲在檢測的同時，尚能檢查心包，心臟（瓣膜病，先天性心臟病，大面積心肌梗死）胸腔積液、主動脈、腹腔臟器等，也能提供穿刺等治療幫助，在肺栓塞的溶栓治療時候，尚能幫助排除主動脈夾層等禁忌。幫助評估預后［14，15］。此外對一些特殊患者，如孕婦［16］需要權衡利弊的患者，床邊超聲是首選的檢查方案之一。因此在修正的Geneva評分基礎上結合超聲檢查是必要的。

綜上所述，修正的Geneva評分臨床證明有效，適合用于急診，尤其是低年資的醫(yī)生。床邊超聲可提高修正的Geneva評分中危組肺栓塞的可能性。由于地域和疾病譜的不同，超聲陽性的納入標準制定方法不同等因素存在，尚需擴大病例數(shù)進一步深入研究。

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