邢 帥，陳劍秋＊，張 磊

（1.天津醫(yī)科大學(xué) 第二醫(yī)院，天津300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070）

在腹部外科危重病學(xué)研究領(lǐng)域，如何早期判斷病情變化和評估預(yù)后一直是國內(nèi)外臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。為了對危重病進(jìn)行早期干預(yù)，降低腹部外科危重病人的死亡率，大量實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用于臨床。這些缺乏針對性的檢驗(yàn)項(xiàng)目不僅增加了病人的住院費(fèi)用，也大大浪費(fèi)醫(yī)療資源。本研究搜集了天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2005年10月至2010年12月206例入住外科危重病房（SICU）腹外科危重病患者完整的病歷資料，結(jié)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（APACHEII）進(jìn)行評分，比較不同評分下的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的差異，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例與分組 根據(jù)206例患者入住SICU時(shí)的APACHEII評分將其分為3組：6～10分的40例為甲組，男23例，女17例；平均年齡為（57.32±8.7）歲。11～16分的72例為乙組，男38例，女34例；平均年齡為（63.74±10.12）歲。16分以上的94例為丙組，男51例，女43例；平均年齡為（68.46±13.23）歲。3組病種及病例數(shù)見圖1。根據(jù)病人住院期間是否死亡分為存活組與死亡組。各組患者性別、年齡、病種之間經(jīng)過方差齊性檢驗(yàn)總體差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，且各組均排除了合并有肝臟慢性疾病，腎臟疾病，高脂血癥，糖尿病，血液病，原發(fā)性甲亢等的病例。

圖1 3組病人病種及病例數(shù)比較

1.2 研究方法 以病人入住SICU后24小時(shí)內(nèi)（手術(shù)患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）各項(xiàng)生理參數(shù)最差值進(jìn)行APACHEII評分，同時(shí)記錄甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分凝血活酶活化時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）、血小板（PLT）、D－二聚體（D－D）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒百分比（NEU%）、血清鈣離子（Ca）、氯離子（Cl）、血乳酸（Lac）、血碳酸氫根離子（HCO3－）、血糖（Glu）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（HGB）等的檢測結(jié)果。根據(jù)上述兩種分組方法分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)篩選，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用Logistic多元回歸分析建立數(shù)學(xué)模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。定量資料：正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用方差分析，提示預(yù)后的兩組間的比較用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，偏態(tài)分布或方差不齊資料采用Kruskal－Wallis秩和檢驗(yàn)，經(jīng)過組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量分別予以統(tǒng)計(jì)學(xué)變量賦值，再納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血凝和血脂分析 對于凝血指標(biāo)和血脂指標(biāo)對病情及預(yù)后的評估，樣本資料符合正態(tài)分布，且各組間方差齊，故采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。甲乙丙3組隨著APACHEII評分的升高，住SICU時(shí)間延長，血清 TC、TG、LDL值降低，APTT延長，D－D陽性率增加，PLT計(jì)數(shù)降低，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 HDL、TT、Fg未見顯著性差異；死亡組APACHEII評分明顯比存活組高，而血清TC、TG、LDL則更低，APTT、TT 延長，D－D 陽性率增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而PLT、HDL、TT及Fg卻未見顯著性差異，見表1。

2.2 血常規(guī)、電解質(zhì)、營養(yǎng)指標(biāo)及血?dú)夥治?由于樣本其它血樣本指標(biāo)大多數(shù)為偏態(tài)分布或方差不齊，故采用Kruskal－Wallis秩和檢驗(yàn)來比較不同指標(biāo)與 APACHEII評分的關(guān)系。Lac、CRP、Alb、HCO3－在不同評分組間比較具有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由于APACHEII評分標(biāo)準(zhǔn)中包括白細(xì)胞（WBC）、pH 值、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血清鈉（Na）和血清鉀（K），故病情組中這五項(xiàng)未作比較；存活組與死亡組相比，Alb、Lac、PH、CRP值有顯著性差異，見表2。

2.3 所篩選指標(biāo)的Logistic回歸分析 經(jīng)過上述統(tǒng)計(jì)分析，獲得如下結(jié)果：TC、TG、LDL、PT、APTT、D－D、PLT、Lac、CRP、Alb、HCO3－和pH 值等12項(xiàng)指標(biāo)的異常為腹部外科危重病惡化的危險(xiǎn)因素。為進(jìn)一步研究此12項(xiàng)指標(biāo)是否可獨(dú)立預(yù)測死亡，將其帶入Logistic多因素回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：TC、PT、D－D、Lac、pH 和 Alb是預(yù)測腹部外科危重病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，其中TC，pH及Alb為保護(hù)性因素，而PT、D－D及Lac為死亡的危險(xiǎn)因素，見表3。根據(jù)公式Y(jié)＝logit（odds）＝b0＋得出回歸方程：Y＝－1.164＋1.784PT＋1.833D－D－1.439TC－1.773pH＋1.957Lac－0.053Alb，此基于血標(biāo)本檢測的數(shù)學(xué)模型可用于評估腹部外科危重病人的病情及預(yù)后。

表1 血脂血凝指標(biāo)與APACHEII評分及預(yù)后的關(guān)系

表2 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和APACHEII評分及預(yù)后的關(guān)系

3 討論

腹部外科危重病人多處于術(shù)后、創(chuàng)傷、感染等重度應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，存在極其復(fù)雜的病理生理學(xué)改變。機(jī)體內(nèi)環(huán)境的急劇改變可導(dǎo)致多臟器功能不全，以致三大營養(yǎng)代謝，凝血系統(tǒng)及血生化和電解質(zhì)的紊亂。某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可很大程度上反映患者的病情，提示疾病的轉(zhuǎn)歸。自從Knaus等提出APACHEII評分系統(tǒng)以來［1］，憑借其計(jì)分容易、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的青睞。但由于腹部外科危重病具有病種多樣，起病急驟，病情進(jìn)展迅速，易于手術(shù)干預(yù)等特點(diǎn)，其在評估SICU病人病情和預(yù)后方面仍缺乏一定的靈敏度和時(shí)效性。國內(nèi)外學(xué)者和臨床醫(yī)生已著力研究新的指標(biāo)以便更全面地評估外科危重病人的病情。本研究探討出了幾種較為靈敏的常用實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為APACHEII評分系統(tǒng)的補(bǔ)充，聯(lián)合評估SICU病人病情及預(yù)后。

表3 有意義的12個(gè)指標(biāo)逐步Logistic多元回歸分析

本研究所選取的危重病例大部分均有不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）表現(xiàn)，SIRS所致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷加速了內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)的激活，誘導(dǎo)纖溶系統(tǒng)的紊亂，進(jìn)而加速病情進(jìn)展［2］。本研究結(jié)果表明，隨著APACHEII評分的升高，PT、TT、APTT、Fg、D－D均升高，PLT計(jì)數(shù)則逐漸降低，且大部分差異均具有顯著性。死亡組與存活組相比，隨PLT計(jì)數(shù)降低病死率增加，但差異無顯著性，這可能與治療的干預(yù)作用有關(guān)。在研究凝血指標(biāo)時(shí)，我們排除了腫瘤術(shù)后組和當(dāng)時(shí)正在使用抗凝藥物的25例病人，排除可能的混雜因素的干擾。通過Logistic回歸分析，我們得出PT與D－D在反映腹外科危重病凝血功能和纖溶活性方面較為靈敏，Dhainaut等［3］研究也發(fā)現(xiàn)PT延長大于2秒及D－D升高大于20%對多臟器功能不全的發(fā)生具有預(yù)測意義。PLT與Fg在有明顯凝血功能障礙的危重病患者中卻無顯著性變化，這與Levi M等［4］的報(bào)道相符。

在蛋白質(zhì)和糖代謝方面，隨著APACHEII評分的升高，CRP和Alb的差異最具有顯著性，此兩種指標(biāo)可用于獨(dú)立預(yù)測腹部外科危重病人的死亡，而HGB、TP和GLu的均值雖有所遞變，但差異卻無顯著性。國外最近有文獻(xiàn)［5］報(bào)道，CRP與危重病人的代謝綜合征密切相關(guān)，可做為多種疾病臨床診斷，治療和判斷預(yù)后的良好指標(biāo)。腹外科病人機(jī)體常常處于高分解代謝狀態(tài)，呈負(fù)氮平衡，Alb水平正提示病人高分解的營養(yǎng)代謝狀況，此時(shí)Alb的變化很靈敏，對疾病的危重判斷也很及時(shí)。同時(shí)，機(jī)體糖代謝紊亂也較為顯著，高分解的同時(shí)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，加之外科醫(yī)師較為重視糖代謝紊亂，適時(shí)給予調(diào)糖處理，且外科危重病人總處于禁食水的狀態(tài)，可能均會影響本次研究結(jié)果，雖然組間糖代謝未見顯著性差異，但我們?nèi)圆荒芎雎酝饪莆Ｖ夭∪颂谴x紊亂的問題，應(yīng)視情況及時(shí)給予干預(yù)。

本研究表明，隨著APACHEII評分的升高，血脂水平有所降低，除HDL外，余多數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Fraunberger.P等［6］描述的相同。事實(shí)上，在SICU病人中，三大營養(yǎng)代謝均會發(fā)生顯著性變化，而血脂的變化更與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)［7］。至于血脂下降的確切機(jī)制，目前尚未完全闡明，可能為多因素共同作用的結(jié)果，包括應(yīng)激狀況下氧化供能增加，合成減少，腸道吸收減少，激素調(diào)節(jié)，細(xì)胞因子調(diào)節(jié)［8］，血液稀釋等。本研究通過多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)TC水平對死亡具有獨(dú)立的預(yù)測意義。危重病急性期低水平的TG、LDL提示病情危重。所以我們在關(guān)注糖與蛋白質(zhì)代謝的同時(shí)，重視血脂水平的改變，可能會收到更加理想的治療效果。

本結(jié)果顯示，SICU病人普遍存在電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，其中以代謝性酸中毒最為常見。HCO3－的顯著下降提示病情危重，但卻不能作為預(yù)測患者死亡的指標(biāo)。血液PH值的下降和乳酸水平的升高亦可獨(dú)立預(yù)測患者的死亡，與國內(nèi)外學(xué)者研究相報(bào)道一致［9，10］，這可能與SICU 病人患高兒茶酚胺血癥和全身組織低灌注有關(guān)。

綜上所述，本研究在腹外科危重病人種類繁多的血液學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目中分析歸納出六大檢驗(yàn)指標(biāo)，把血凝，血脂，血?dú)饧盃I養(yǎng)狀況指標(biāo)引入了APACHEII評分系統(tǒng)，并建立了病情評估的數(shù)學(xué)模型，可以更加可靠地評估腹外科病人的病情及預(yù)后。當(dāng)然，可預(yù)測腹部外科危重病人預(yù)后的血液檢測指標(biāo)還有很多，還包括補(bǔ)體系統(tǒng)，免疫球蛋白系統(tǒng)，肝腎功和酶學(xué)系統(tǒng)等尚未納入本次討論，有必要進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步完善評估模型，并驗(yàn)證其診斷價(jià)值。由于樣本例數(shù)較少而疾病種類較多，使本研究缺乏一定的同質(zhì)性，一些混雜偏倚無法避免，組織多中心，大樣本的臨床病例分析將是我們后續(xù)研究的重點(diǎn)。相信不久的將來，此血液指標(biāo)評估模型會更加完善。

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