梁銳枝

（廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院，中山528429）

將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)，是臨床上常用的麻醉方法之一。傳統(tǒng)的一路阻滯是指根據(jù)穿刺部位經(jīng)由肌間溝、腋路或者鎖骨注射麻醉劑進(jìn)行手術(shù)。但傳統(tǒng)手術(shù)的麻醉效果差強(qiáng)人意，并發(fā)癥多，意外發(fā)生率高，給患者帶來諸多痛苦?，F(xiàn)就經(jīng)由肌間溝和腋路兩路聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉的方法進(jìn)行研究，分析其臨床效果和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年7月間入院治療的99例上肢手術(shù)的患者，其中男57例，女42例，年齡12～77歲，平均 （38±4.7）歲；受傷部位有肩鎖關(guān)節(jié)、上臂中下部、肱骨骨折、肘關(guān)節(jié)、肱骨外科頸骨折、前臂、腕關(guān)節(jié)、尺橈骨骨折、手掌等手外傷。按照其手術(shù)方法分為實(shí)驗(yàn)組 （51例）和對(duì)照組 （48例）。實(shí)驗(yàn)組采用的是兩組阻滯中肌間溝聯(lián)合腋路入路阻滯麻醉，對(duì)照組采用的是傳統(tǒng)的一路阻滯，根據(jù)患者受傷部位選擇不同的手術(shù)方法，其中肩部和上臂手術(shù)選擇肌間溝術(shù)法；上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，尤其以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)選擇腋路法。

1.2 方法

1.2.1 肌間溝 患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在鎖骨上方顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，手指沿此肌向后滑動(dòng)觸及前斜角肌、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成一個(gè)三間間隙則為肌間溝。消毒此處皮膚、鋪無菌巾，左手固定，右手持7G注射針頭，垂直在此處進(jìn)針約1～2cm，推進(jìn)后穿過淺筋膜有脫空感，此時(shí)患者有觸電樣異感說明針尖已處于神經(jīng)鞘內(nèi)［1］，稍退針，接局麻藥液注射器，并回抽無血無大量氣體及腦脊液則可注射麻藥 （1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液10ml（含1∶20萬腎上腺素）。

1.2.2 腋路 患者取仰臥位，患肢肘屈曲呈90°，手臂靠近頭部行軍禮狀，完全暴露腋窩，在腋窩腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪消毒巾，左手固定，右手持7G注射針頭，垂直刺入，進(jìn)針至透過筋膜后有落空感，松開固定的手指可見枕頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)，然后接入準(zhǔn)備好的注射器，回抽無血后注入麻藥 （與上同），完畢拔針進(jìn)行局部按摩。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的治療效果和并發(fā)癥的情況。治療效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情；Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。其中總有效率為Ⅰ級(jí)＋Ⅱ級(jí)＋Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行分析，組間比較均應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉效果詳見表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比 ［n（%］

由上表可知，實(shí)驗(yàn)組的Ⅰ級(jí)麻醉效果為62.74%，Ⅱ級(jí)麻醉效果為19.61%，總有效率為98.04%；對(duì)照組分別為18.75%、27.08%，總有效率為68.75%。實(shí)驗(yàn)組患者有2例出現(xiàn)霍納氏證，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，4例局麻藥中毒，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.73%；對(duì)照組患者有5例患者發(fā)生誤穿動(dòng)脈出血，5例輕度局麻藥中毒，并發(fā)癥的發(fā)生率為20.83%。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是現(xiàn)在臨床上常用的應(yīng)用于上肢手術(shù)的麻醉方式，其操作簡(jiǎn)便、效果優(yōu)良、并發(fā)癥相對(duì)較少。本次研究主要觀察兩組阻滯的應(yīng)用效果，研究發(fā)現(xiàn)，在臨床應(yīng)用相同劑量的藥物時(shí)，兩路阻滯較之一路阻滯具有顯著的麻醉效果，并發(fā)癥也更少，患者所受痛苦在一定程度上減輕。筆者認(rèn)為經(jīng)肌間溝與腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)麻醉，利用臂叢神經(jīng)所處部位不同，兩路聯(lián)合將局麻藥注入上肢神經(jīng)周圍，藥液在肢體內(nèi)呈網(wǎng)路狀，藥物量更為充分，發(fā)揮藥效更快。與單獨(dú)的一路阻滯對(duì)比，兩組阻滯避免了單獨(dú)肌間溝注入造成的組織不全的現(xiàn)象，同時(shí)避免了腋路法通過增加藥物用量來發(fā)揮藥效進(jìn)而造成局麻藥中毒或引起其他意外并發(fā)癥的弊端。兩組阻滯局麻藥的用量與一路阻滯用量相同，只是分次注入，并且兩路阻滯首先是經(jīng)肌間溝注入局麻藥，待藥物發(fā)揮作用后進(jìn)行腋路法，此時(shí)就避免了上止血帶引起的疼痛，患者的耐受力有一定程度的增高。

總而言之，兩路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上有較好的手術(shù)成功率，患者痛苦少、并發(fā)癥較少，且操作安全簡(jiǎn)便，可在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］孟宏飛，崔彥虎，沈桂珍，等.兩路阻滯在上肢手術(shù)麻醉的臨床應(yīng)用觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊），2009，11（16）：85－86.