童銣烯 熊尚全

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，福州350000）

粥樣硬化斑塊破裂是急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生中最重要的始動(dòng)環(huán)節(jié)［1］，研究斑塊破裂的機(jī)制及探索穩(wěn)定斑塊的方法具有重要臨床意義。氧化應(yīng)激導(dǎo)致的LDL修飾是動(dòng)脈硬化發(fā)生及斑塊不穩(wěn)定的一個(gè)核心模式。本研究對(duì)96例UAP患者和25例進(jìn)行血漿ox－LDL水平測(cè)定，探討了UAP患者血漿ox－LDL水平與其臨床危險(xiǎn)度分層、中醫(yī)辨證相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA確診符合入選標(biāo)準(zhǔn)的UAP患者96例，男53例，女43例；年齡45～74歲，平均年齡 （63.29±7.21）歲。經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA證實(shí)為非冠心病者共25例為對(duì)照組，其中男16例，女9例；年齡43～70歲，平均年齡 （60.60±7.07）歲。按UAP中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，具體分型如下：氣滯血瘀證患者16例，痰瘀互阻證患者43例，氣虛血瘀證患者17例，陰虛血瘀證患者20例。按UAP臨床危險(xiǎn)度分層，其中低危24例，中危35例，高危37例。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1981年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告 《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急、慢性炎癥性疾?。虎诟哐獕翰。虎厶悄虿。虎?周內(nèi)服用過(guò)還原性維生素、抗氧化劑、鐵劑及影響鐵代謝的藥物；⑤肝、腎疾??；④惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重腦血管疾病。UAP臨床危險(xiǎn)度分層參照2000年Braunwald分層［2］標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型按照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制定的 《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［3］及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì) 《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，辨證時(shí)至少兩名中級(jí)職稱以上中醫(yī)師認(rèn)定。各組一般資料差異無(wú)顯著性 （P＞0.05）。

1.2 檢測(cè)方法 血漿ox－LDL的檢測(cè)：標(biāo)本采集于患者入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血2ml，3h內(nèi)離心 （4℃、3 kr／min，10min）分離出血清，置于－40℃冰箱保存待測(cè)。測(cè)定采用單抗ELISA法，試劑購(gòu)自上海榮盛生物技術(shù)有限公司。嚴(yán)格按試劑盒的說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 （χ±S）表示，采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 UAP組不同危險(xiǎn)分層患者血漿ox－LDL水平比較

UAP患者ox－LDL水平無(wú)論在低危組、中危組和高危組均顯著高于正常對(duì)照組 （均P＜0.01）；中、高危組均顯著高于低危組 （均P＜0.01），高危組顯著高于中危組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 UAP不同臨床危險(xiǎn)度分層ox－LDL的比較 （χ±S）

2.2 UAP不同中醫(yī)證型間ox－LDL的比較 UAP4種中醫(yī)證型患者其ox－LDL水平均明顯高于正常對(duì)照組 （均P＜0.01）。其中，痰瘀互阻證組和陰虛血瘀證組顯著高于氣虛血瘀組和氣滯血瘀證組 （均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 UAP不同中醫(yī)證型間ox－LDL的比較 （±S）

表2 UAP不同中醫(yī)證型間ox－LDL的比較 （±S）

注：＊表示與正常對(duì)照組比較P＜0.01，＃表示與氣滯血瘀證組比較P＜0.01，△表示與氣虛血瘀證組比較P＜0.01

n 25 312.36±77.843氣滯血瘀證組 16 570.69±77.791＊痰瘀互阻證組 43 650.60±84.478＊?！鳉馓撗鲎C組 17 583.00±87.738＊陰虛血瘀證組 20 642.20±81.975＊?！鱫x－LDL正常對(duì)照組

2.3 UAP不同臨床危險(xiǎn)度分層與中醫(yī)證型的關(guān)系 在UAP低危組中，氣滯血瘀證組和氣虛血瘀證組比例明顯高于痰瘀互阻組 （均P＜0.05）；中、高危組中痰瘀互阻證組比例明顯高于氣滯血瘀證組和氣虛血瘀證組 （均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 UAP不同臨床危險(xiǎn)度分層與中醫(yī)證型的關(guān)系 ［n（%）］

3 討論

近年研究認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化病變是對(duì)局部損傷的一種保護(hù)性炎癥－纖維增殖性回應(yīng)。損傷持續(xù)過(guò)長(zhǎng)、回應(yīng)過(guò)度即形成斑塊。研究證實(shí)［1，5］那些易破裂和已經(jīng)破裂的不穩(wěn)定斑塊都具有共同的特征：脂質(zhì)核心巨大，纖維帽變薄。

研究已經(jīng)證實(shí)急性炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)物質(zhì)在斑塊中比例增高是促進(jìn)粥樣硬化斑塊破裂的重要因素，泡沫細(xì)胞死亡裂解，胞內(nèi)脂質(zhì)溢出，增加粥樣斑塊脂質(zhì)含量，進(jìn)一步使斑塊穩(wěn)定性降低。通過(guò)對(duì)ACS病人的尸檢發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是破裂斑塊中細(xì)胞的主要成分。壞死的巨噬細(xì)胞釋放的基質(zhì)金屬蛋白酶 （MMP）及ox－LDL的細(xì)胞毒作用能夠改變覆蓋于粥樣硬化病變上的纖維帽的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，使得斑塊更加的易損。氧化應(yīng)激通過(guò)ox－LDL增加MMP水平及活性，促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)造成細(xì)胞凋亡，內(nèi)皮損傷等作用影響斑塊的穩(wěn)定性，因此，ox－LDL作為炎癥前狀態(tài)與臨床心血管事件相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)ox－LDL水平與冠心病的病情關(guān)系密切，其循環(huán)水平與經(jīng)冠脈造影明確的冠脈病變程度相關(guān)，可作為AS病情的標(biāo)志物［6－7］；并顯示ox－LDL在斑塊破裂前已經(jīng)升高，認(rèn)為ox－LDL與斑塊易損性關(guān)系密切，可作為斑塊易損性的一項(xiàng)標(biāo)志物［8］。本研究觀察到UAP患者血ox－LDL水平顯著高于正常對(duì)照組 （P＜0.01），隨UAP臨床危險(xiǎn)度分層增加，血ox－LDL水平進(jìn)一步升高。說(shuō)明在UAP高?；颊咧?，氧化與抗氧化調(diào)節(jié)失衡明顯，斑塊的穩(wěn)定性差，臨床病情重。不穩(wěn)定性心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，血瘀為其基本病機(jī)。本研究所選UAP患者均有不同程度的血瘀證表現(xiàn)，無(wú)論是氣滯血瘀證組、痰瘀互阻證組、氣虛血瘀證組、陰虛血瘀證組，其血漿ox－LDL水平均明顯高于正常對(duì)照組。其中，痰瘀互阻證組顯著高于氣虛血瘀證組和氣滯血瘀證組，痰瘀互阻證組血漿ox－LDL水平均明顯高于正常對(duì)照組 （P＜0.01）。而UAP氣滯血瘀證組與氣虛血瘀證組以低?；颊邽橹?；痰瘀互阻證和陰虛血瘀證組多以中高危患者為主；提示UAP不同中醫(yī)證型具有共同的病理變化，脂質(zhì)過(guò)氧化程度和斑塊易損性在痰瘀證和陰虛血瘀證中更為明顯，其臨床病情危險(xiǎn)度更為嚴(yán)重。因此血漿ox－LDL水平可在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性、臨床病情嚴(yán)重程度，有助于預(yù)測(cè)疾病預(yù)后，作為UAP中醫(yī)辨證及臨床危險(xiǎn)度分層判定指標(biāo)有一定的臨床價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)血ox－LDL和其他炎癥因子等水平，可更好地了解病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

［1］Cannon CP，Braunwald EMc，Cabe CH，et al.Intensive versus moderate lipid lowering with stains after acute coronary syndrome［J］.N Engl J Med，2004，350：l562－l564.

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［3］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì).冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（5）：251.

［4］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：129.

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