冠心病因其具有反復(fù)發(fā)作及遷延不愈的慢性病特征，不僅嚴(yán)重危害病人身心健康，也給家屬帶來了沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究顯示，當(dāng)病人患病后，家屬所經(jīng)歷的痛苦甚至比病人更嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及對困難采取回避的消極應(yīng)對態(tài)度[1]。應(yīng)對是個體對現(xiàn)實(shí)環(huán)境變化有目的、有意識的調(diào)節(jié)行為，是影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的重要中間變量，積極的應(yīng)對方式對緩解環(huán)境壓力、保持身心健康極為重要[2]，冠心病病人家屬在面對親人患病時，是否能夠采取積極應(yīng)對方式將直接影響其自身心理狀況及對問題的處理態(tài)度和效果，最終決定對病人的長期照護(hù)能力及對治療的配合程度[3]。影響應(yīng)對方式的因素很多，如人口學(xué)特征、心理狀況水平等，目前，多數(shù)研究已證實(shí)應(yīng)對方式與疾病不確定感密切相關(guān)[1，4]，而支持系統(tǒng)作為一項(xiàng)對人類健康有益的社會因素，在建立積極應(yīng)對方式上的作用也已得到廣泛認(rèn)同[3]，即個體疾病不確定感水平越低，社會支持水平越高，積極的應(yīng)對方式越易建立。但目前多數(shù)研究僅局限于病人，對其家屬這一特殊且重要的群體研究較少。本研究以冠心病病人家屬為研究對象，旨在探討影響家屬建立積極應(yīng)對方式的相關(guān)因素，包括人口學(xué)特征、疾病不確定感和社會支持系統(tǒng)，為臨床護(hù)士制定干預(yù)措施提供參考資料，以幫助冠心病病人家屬建立積極的應(yīng)對方式，最終改善冠心病病人的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 初期探索型研究的樣本量應(yīng)以量表中包含題項(xiàng)最多之“分量表”條目數(shù)的3倍～5倍為原則[5]。本研究中，疾病不確定感家屬量表的“不明確感”維度包含題項(xiàng)最多，為13個，考慮到樣本量越大，結(jié)果越可靠，因此本研究采取方便抽樣法，選取2011年9月—10月某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科62名冠心病病人家屬為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病病人病程＞3個月；②冠心病病人的主要照護(hù)人且有親屬關(guān)系；③自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病病人病程不足3個月；②照護(hù)者為職業(yè)陪護(hù)或臨時陪護(hù)；③不配合調(diào)查者。共發(fā)放問卷66份，回收有效問卷62份，有效回收率為93.94%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法及調(diào)查工具 采用問卷調(diào)查法，由研究者采用統(tǒng)一的解釋性語言，指導(dǎo)病人家屬填寫下列問卷。①一般情況問卷：為自設(shè)問卷，包括年齡、性別、文化程度、居住情況、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式和宗教信仰。②簡易應(yīng)對方式量表（SCSQ）[6]：該量表共20個條目，包括積極應(yīng)對（12個條目）和消極應(yīng)對（8個條目）兩個維度，回答從“不采用”到“經(jīng)常采用”分為4個等級，分別賦值0分、1分、2分、3分。量表總Cronbach’sα為0.90。③疾病不確定感家屬量表－中文版（PPUS－FM－CV）：由崔洪艷[7]根據(jù)美國護(hù)理專家Mishel[8]制定的《疾病不確定感家屬量表》修訂而成，用于測量親屬患病后家庭成員的疾病不確定感水平。該量表共30個條目（正性10個條目，負(fù)性20個條目），包括不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性和不可預(yù)測性4個維度，回答從“非常不同意”到“非常同意”分為5級，正性條目賦值5分、4分、3分、2分、1分，負(fù)性條目則反向賦值?？偡?0分～150分，分?jǐn)?shù)越高，表示疾病不確定感越強(qiáng)，該量表內(nèi)容效度為0.87，總體Cronbach’sα為0.89。④社會支持評定量表（SSRS）[6]：為自評式量表，用于測量個體社會支持現(xiàn)狀，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持、對社會支持利用度3個維度。量表總分11分～62分，得分越高，社會支持水平越高。量表總Cronbach’sα為0.78。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組病人家屬62人，男14人（22.58%），女48人（77.42%）；年齡21歲～81歲（47.45歲±14.41歲）；與病人關(guān)系：配偶32人（51.61%），父母或子女22人（35.48%），兄弟姐妹8人（12.90%）；文化程度：初中及以下27人（43.55%），高中或大中專22人（35.48%），本科及以上13人（20.97%）；職業(yè)：機(jī)關(guān)或事業(yè)單位18人（29.03%），工人或農(nóng)民13人（20.97%），退休或無業(yè)31人（50.00%）；居住情況：與病人同住37人（59.68%），與病人分開居住25人（40.32%）；家庭月收入：＜1000元19人（30.65%），1000元～3000元23人（37.10%），＞3000元20人（32.26%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)5人（8.06%），醫(yī)保53人（85.48%），公費(fèi)4人（6.45%）；宗教信仰：有4人（6.45% 無58人（93.55%）。

2.2 冠心病病人家屬應(yīng)對方式、疾病不確定感及社會支持現(xiàn)狀 冠心病病人家屬積極應(yīng)對方式得分為（1.67±0.85）分，低于常模的（1.78±0.52）分[6]，消極應(yīng)對方式得分為（1.84±1.02）分，高于常模的（1.59±0.66）分[6]，顯示家屬尚不能以積極、樂觀的態(tài)度面對親人患病，在有效處理困境的方式選擇上仍存有較大缺陷；疾病不確定感總分為（85.95±14.41）分，大于最高分的50%（75分），說明病人家屬在面對親人患病時存在較高水平的不確定感，對疾病相關(guān)情況缺乏清楚的認(rèn)識；社會支持總分為37.37分±3.59分，略高于常模的（34.56±3.73）分[6]，表明冠心病病人家屬具有較高的社會支持水平，在遭遇困難時能及時得到幫助。詳見表1。

表1 冠心病病人家屬應(yīng)對方式、疾病不確定感及社會支持得分情況 分

2.3 影響冠心病病人家屬應(yīng)對方式的單因素分析 在性別、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、宗教信仰等方面，不同組別的病人家屬應(yīng)對方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在年齡、文化程度、家庭月收入方面，不同組別病人家屬積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步行組間LSD－t檢驗(yàn)，結(jié)果：36歲～49歲組積極應(yīng)對方式得分明顯高于其他兩組，而消極應(yīng)對方式得分則明顯低于其他兩組；本科及以上組積極應(yīng)對方式得分明顯高于初中及以下、高中或大中專組，而消極應(yīng)對方式得分明顯低于其他兩組；家庭月收入＞3000元組積極應(yīng)對方式得分明顯高于其他兩組，而家庭月收入＞3000元組消極應(yīng)對方式得分明顯低于1000元～3000元組；在居住情況方面，不同組別病人家屬消極應(yīng)對方式得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不同特征冠心病病人家屬應(yīng)對方式的影響因素見表2。

表2 影響冠心病病人家屬應(yīng)對方式的單因素分析（±s） 分

表2 影響冠心病病人家屬應(yīng)對方式的單因素分析（±s） 分

項(xiàng)目 積極應(yīng)對方式 消極應(yīng)對方式是否與病人同住 是19.35±4.25 15.38±3.11否21.20±4.64 13.68±3.44 t值 －1.619 2.0211）年齡 ＜35歲 19.00±3.57 15.07±3.1036歲～ 22.57±4.88 12.78±3.5750歲～81歲 18.44±3.55 16.24±2.28 F值 6.7101） 8.1231）文化程度 初中及以下 18.19±2.68 15.26±2.67高中或大中專 20.41±2.84 15.32±1.96本科及以上 23.54±7.11 12.46±5.22 F值 7.8081） 4.0771）家庭月收入 ＜1000元 17.89±2.26 15.00±2.261000元～ 19.39±2.90 15.78±2.68＞3000元 23.00±5.93 13.15±4.28 F值 8.4931） 3.7811）1）P＜0.05。

2.4 冠心病病人家屬應(yīng)對方式與疾病不確定感、社會支持水平的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，疾病不確定感與積極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)，其中不明確性維度與其負(fù)相關(guān)性最強(qiáng)（r＝－0.524，P＜0.01）；社會支持與積極應(yīng)對方式呈正相關(guān)，其中對支持利用度與其正相關(guān)性最強(qiáng)（r＝0.584，P＜0.01）。詳見表3。

表3 冠心病病人家屬應(yīng)對方式、疾病不確定感及社會支持的相關(guān)性（r值）

2.5 影響冠心病病人家屬應(yīng)對方式因素的分層回歸分析 本研究采用分層回歸分析，分別以積極應(yīng)對方式、消極應(yīng)對方式為因變量，自變量中第1層為人口學(xué)特征中差異分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即文化程度（啞變量賦值方式：參照變量為本科及以上）、家庭月收入（等級賦 值 方 式 ：＜1000元 ＝1，1000元 ～3000元＝2，＞3000元＝3）、居住情況（與病人同?。?，與病人分居＝1）、年齡；第2層增加疾病不確定感、客觀支持、主觀支持、對支持利用度及社會支持總分，以單獨(dú)了解病人家屬疾病不確定感及社會支持對應(yīng)對方式的影響。其中，病人家屬對支持的利用度可單獨(dú)解釋積極應(yīng)對方式總變異的58.1%，主觀支持和疾病不確定感共解釋消極應(yīng)對方式總變異的40.2%。詳見表4。

表4 影響冠心病病人家屬應(yīng)對方式的分層回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 提供針對性護(hù)理干預(yù)，改善病人家屬的疾病應(yīng)對態(tài)度 本研究顯示，冠心病病人家屬積極應(yīng)對方式平均得分較低，說明病人家屬仍無法以積極樂觀的態(tài)度面對親人患病，尚缺乏建立積極應(yīng)對方式的意識和能力。在性別、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、宗教信仰等方面，不同組別病人家屬的應(yīng)對方式得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同于以往的研究[7，9，10]，這一方面可能與逐漸完善的醫(yī)療保障體系有關(guān)，另一方面可能由于本次調(diào)查的人群多為漢族，有宗教信仰者較少，使結(jié)果出現(xiàn)偏差。在年齡、文化程度、家庭月收入方面，不同組別的病人家屬應(yīng)對方式得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)LSD分析發(fā)現(xiàn)，年齡36歲～49歲、具有本科及以上文化程度及家庭月收入高于3000元者，其積極應(yīng)對方式得分較高。原因可能為：①年齡低于35歲者因沒有經(jīng)受過較大挫折，尚不能意識到消極應(yīng)對方式帶來的負(fù)面影響，在遇到困難時更易產(chǎn)生困惑而傾向采取回避和退縮行為；年齡高于50歲者則因其理解能力及尋求幫助的手段有限，缺乏積極處理問題的能力和途徑，加之擔(dān)心為兒女增加負(fù)擔(dān)，易采用“安于天命”等消極應(yīng)對方式。②文化程度較高者能主動查閱疾病相關(guān)信息，更易接觸到疾病治療的最新進(jìn)展并看到積極的一面。③經(jīng)濟(jì)條件較好者因能負(fù)擔(dān)治療所需費(fèi)用，使病人接受最佳治療，對疾病預(yù)后及康復(fù)抱有更大希望，而希望能提高個體對疾病的應(yīng)對和適應(yīng)能力[11]。另

外，與病人同住的家屬更傾向于采用消極應(yīng)對方式，這可能由于此類家屬更能體會到病人病情反復(fù)且遷延不愈的痛楚，更易產(chǎn)生無望和悲觀情緒，從而影響其處理問題的積極態(tài)度。因此，在護(hù)理過程中護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人家屬的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等給予針對性教育，如對老年及文化程度較低者，采用通俗易懂的語言傳授疾病基礎(chǔ)知識，引導(dǎo)其看到疾病發(fā)展過程中積極的一面；對文化程度較高者，則鼓勵其參與疾病治療及護(hù)理方案的制訂過程，并提供出院后疾病管理相關(guān)知識；積極呼吁社會提高冠心病病人的醫(yī)療保障，以減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

3.2 降低病人家屬疾病不確定感，建立積極的應(yīng)對方式 目前，國內(nèi)外對癌癥及慢性病病人的研究已證實(shí)，積極應(yīng)對方式、高水平的社會支持系統(tǒng)可以有效減輕疾病不確定感、提高病人生存質(zhì)量[12－14]，但如何從疾病不確定感著手來建立家屬層面的積極應(yīng)對方式尚無相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示，疾病不確定感與積極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)，且為消極應(yīng)對方式的強(qiáng)預(yù)測因子，在其4個維度中，不明確性維度與積極應(yīng)對方式的負(fù)相關(guān)性最強(qiáng)，這可能與冠心病病人病情不穩(wěn)定且家屬缺乏疾病相關(guān)知識，不能明確疾病的發(fā)展和預(yù)后，無法采用積極的方式去應(yīng)對有關(guān)。因此，降低病人家屬疾病不確定感，尤其是對疾病的不明確性，對建立積極的應(yīng)對方式有重要作用。護(hù)士在臨床工作中，應(yīng)詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員，建立良好的護(hù)患關(guān)系；主動詢問家屬對疾病及治療的疑問，并根據(jù)具體情況選擇合適的教育手段和內(nèi)容，研究顯示，適當(dāng)且足夠的信息可以有效降低病人家屬的疾病不確定感[8]；告知家屬面對病人病情變化時的有效處理方法，盡量簡化診治、護(hù)理過程，并對每一項(xiàng)操作進(jìn)行解釋，以降低其對未知癥狀和治療手段的不明確性。

3.3 增強(qiáng)社會支持系統(tǒng)，提高病人家屬對支持利用能力 良好的社會支持是減輕病人及家屬應(yīng)激反應(yīng)，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，當(dāng)社會支持水平較低時，個體的應(yīng)對方式亦受到影響[15]。Mishel[8]認(rèn)為，社會支持可看做是一個能向病人家屬提供信息支持的網(wǎng)絡(luò)，通過該信息網(wǎng)，家屬可獲取疾病相關(guān)信息，得到支持和幫助，重新發(fā)現(xiàn)疾病過程中積極的一面并為之努力。本研究顯示冠心病病人家屬的社會支持及其3個維度與積極應(yīng)對方式呈正相關(guān)，說明社會支持在建立積極應(yīng)對方式上有深遠(yuǎn)影響，尤其是對與慢性病長期共存的病人及其家屬來說，高水平的社會支持不僅能夠提供相應(yīng)的物質(zhì)及信息援助、緩解因長期疾病困擾帶來的焦慮感，還能彌補(bǔ)因社交活動減少帶來的社會角色缺如[16，17]，使病人家屬盡快適應(yīng)照護(hù)病人狀態(tài)。本組人群的社會支持總體水平略高于常模，但社會支持的利用度得分較低，說明病人家屬雖接受了較高水平的社會支持，但尚沒有足夠能力對其加以利用，從而影響積極應(yīng)對方式的建立，這與申鐵梅等[16]的研究結(jié)果一致。另外，主觀支持對消極應(yīng)對方式的預(yù)測能力最強(qiáng)，說明在物質(zhì)援助等客觀支持充足的情況下，若病人及家屬被尊重和被理解的主觀支持得不到滿足，同樣會采用消極的態(tài)度應(yīng)對疾病。因此，提高病人家屬的社會支持系統(tǒng)，尤其是主觀支持及對支持的利用能力是幫助其建立積極應(yīng)對方式的重要內(nèi)容。這就要求護(hù)士在護(hù)理工作中加大對病人家屬的情感支持，主動對其表示理解和尊重，指導(dǎo)采用適當(dāng)途徑進(jìn)行情緒宣泄，如傾訴、聽音樂等；鼓勵家庭其他成員多陪伴、關(guān)心照顧者；舉辦心理健康講座，必要時納入團(tuán)體治療活動，鼓勵家屬間多溝通交流，同伴支持可以有效提高自身應(yīng)對能力[18]；準(zhǔn)確評估病人家屬利用支持的能力，尤其是對信息的理解及對社區(qū)醫(yī)療資源的利用能力，告知家屬社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對慢性病出院后管理的重要性，幫助其掌握有效利用社區(qū)衛(wèi)生資源的方法，使其以積極樂觀的態(tài)度和行為應(yīng)對疾病。

4 小結(jié)

作為冠心病病人疾病管理的重要組成部分，病人家屬在面對冠心病病人的認(rèn)知態(tài)度及處理方式將直接影響疾病的發(fā)展及預(yù)后，積極的應(yīng)對方式不僅可以改善冠心病病人的生存質(zhì)量，也能有效減輕家屬焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[13]。本研究顯示，降低病人家屬疾病不確定感、提高社會支持系統(tǒng)并給予個體化的針對性健康教育對建立積極的應(yīng)對方式可能起到重要作用。因本研究僅為對冠心病病人家屬應(yīng)對方式的初期探討，后續(xù)研究將需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證提出的干預(yù)措施對改善冠心病病人家屬應(yīng)對方式的確切效果。

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