汝 玲（海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，海口 570311）

我院2006－2010年臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

汝 玲＊（海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570311）

目的：分析我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性變遷情況，為臨床控制醫(yī)院感染及合理用藥提供依據(jù)。方法：回顧性分析2006－2010年醫(yī)院使用法國(guó)生物梅里埃VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及藥敏試驗(yàn)卡從臨床送檢樣本中分離鑒定出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性變遷。結(jié)果：5年從臨床各科送檢樣本中共分離出大腸埃希菌1722株和肺炎克雷伯菌872株，二者對(duì)常用抗菌藥物耐藥率呈持續(xù)高水平趨勢(shì)，對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦以及美羅培南的耐藥率相對(duì)較低。結(jié)論：臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性十分嚴(yán)重，開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、防止醫(yī)院感染意義重大。

大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；耐藥性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院感染的常見(jiàn)革蘭陰性桿菌，也是常見(jiàn)的多藥耐藥菌。廣譜抗菌藥物的大量使用導(dǎo)致大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染也不斷增加，加大了臨床治療難度。為了解大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，給臨床醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)，筆者對(duì)我院2006－2010年臨床各科送檢樣本中分離出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進(jìn)行耐藥性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

來(lái)自我院2006－2010年臨床各科送檢樣本中分離的大腸埃希菌1722株，肺炎克雷伯菌872株。標(biāo)本分別來(lái)自痰液、尿液、血液、引流液和膿性分泌物等。

1.2 細(xì)菌分離培養(yǎng)

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用法國(guó)生物梅里埃VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀，細(xì)菌鑒定使用GNI+卡，藥敏試驗(yàn)采用不同編號(hào)的GNS卡。判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2010年版的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603作藥敏質(zhì)控。

1.4 ESBLs檢測(cè)

按CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法測(cè)定ESBLs，采用頭孢噻肟（CTX，30μg）及頭孢噻肟/克拉維酸（CTXL，30μg/10μg）組合、頭孢他啶（CAZ，30μg）及頭孢他啶/克拉維酸（CAZL，30μg/10μg）組合。任一組藥敏試驗(yàn)的抑菌環(huán)直徑相差大于或等于5mm時(shí)判定ESBLs。

2 結(jié)果與分析

2.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌每年的分離率

2006－2010年我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離率保持相對(duì)穩(wěn)定，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 檢測(cè)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率

我院5年分離出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為764株和253株，產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為44.4%（764/1722）和29.0%（253/872），結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 2006－2010年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離率Tab 1 Isolation rate of E.coli and K.pneumoniae during 2006－2010

表2 各年度大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率（%%）Tab 2ESBLs-producing rate of E.coli and K.pneumoniae（%%）

表3 大腸埃希菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥率Tab 3 Drug resistance of E.coli to 18kinds of antibiotics

2.3 大腸埃希菌對(duì)18種抗菌藥物的體外藥敏試驗(yàn)

大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因和美羅培南的耐藥率相對(duì)較低；對(duì)氨芐西林呈高度耐藥，2010年耐藥率已達(dá)到88.3%；對(duì)美洛西林的耐藥率各年度均在70%以上；對(duì)第3代頭孢菌素的耐藥率大多在50%～70%之間，各年度之間波動(dòng)不大；對(duì)頭孢噻吩的耐藥率較高，各年度均在78%以上，2008年最高達(dá)85.1%。對(duì)左氧氟沙星的耐藥率大多在40%～60%之間，比第3代頭孢菌素的耐藥率略低。在氨基糖苷類(lèi)藥中，大腸埃希菌對(duì)阿米卡星的耐藥率較低，對(duì)慶大霉素的耐藥率較高。大腸埃希菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥率結(jié)果見(jiàn)表3（表3中的菌株數(shù)是指參與藥敏試驗(yàn)的菌株總數(shù)，并非耐藥菌株數(shù)，即菌株數(shù)×耐藥率＝耐藥菌株數(shù)。因?yàn)楫?dāng)年份的菌株并非都進(jìn)行了某種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)，所以表中菌株數(shù)≤當(dāng)年份菌株數(shù)。表4同）。

2.4 肺炎克雷伯菌對(duì)17種抗菌藥物的體外藥敏試驗(yàn)

肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因和美羅培南的耐藥率相對(duì)較低；對(duì)氨芐西林呈高度耐藥；對(duì)第3代頭孢菌素的耐藥率大多在44%～60%之間。對(duì)左氧氟沙星的耐藥率由2006年的19.1%上升到2010年的34.0%。在氨基糖苷類(lèi)藥中，肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的耐藥率較低，對(duì)慶大霉素的耐藥率維持在較高水平。肺炎克雷伯菌對(duì)17種抗菌藥物的耐藥率結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 肺炎克雷伯菌對(duì)17種抗菌藥物的耐藥率Tab 4 Drug resistance of K.pneumoniae to 17kinds of antibiotics

3 討論

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起社區(qū)和醫(yī)院感染的重要細(xì)菌。本文調(diào)查表明，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率呈持續(xù)高水平趨勢(shì)，所測(cè)定的多種抗菌藥物對(duì)2種細(xì)菌的體外抗菌活性在5年間變化不大。

從近5年對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率看，2種細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)、大多頭孢菌素類(lèi)藥及氨曲南的耐藥率較高，可能與細(xì)菌產(chǎn)ESBLs有關(guān)。ESBLs是由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的一類(lèi)水解酶，可通過(guò)質(zhì)粒在細(xì)菌之間傳播。ESBLs不僅能分解頭孢菌素類(lèi)和青霉素類(lèi)抗生素，而且能分解單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，但它能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌耐藥譜廣、耐藥程度重、傳播范圍廣，并且因?yàn)樗怯少|(zhì)粒介導(dǎo)耐藥，所以很容易在同種、甚至不同種細(xì)菌中傳播，已成為我國(guó)醫(yī)院感染的重要病原菌。ESBLs主要分為T(mén)EM型、SHV型、CTX-M型及OXA型4類(lèi)，主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，尤其以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為代表[1]。我院5年分離出的1722株大腸埃希菌和872株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為44.4%和29.0%，明顯高于姚興偉等[2]的報(bào)道，低于劉海霞[3]的報(bào)道，與陳梅莉等[4]的報(bào)道相近。產(chǎn)ESBLs株的細(xì)菌能水解青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南等，使這些抗菌藥物失去抗菌活性，從而給臨床治療帶來(lái)很大困難，因此產(chǎn)ESBLs的菌株應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。ESBLs菌株的產(chǎn)生和流行與臨床上大量使用廣譜抗菌藥物特別是第3、4代頭孢菌素有密切的關(guān)系[5]。臨床治療產(chǎn)ESBLs菌感染的用藥原則是：停用第3代頭孢菌素，采用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或頭霉菌素類(lèi)抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度以及患者情況合理選用有效的抗菌藥物進(jìn)行治療，重癥患者應(yīng)選用碳青霉烯類(lèi)抗生素，也可以采用聯(lián)合用藥的方案。加強(qiáng)ESBLs菌株的監(jiān)測(cè)、合理應(yīng)用抗生素是控制ESBLs耐藥菌株的產(chǎn)生和流行的重要措施。

值得注意的是，目前碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療產(chǎn)ESBLs菌感染的首選藥物[6]，但國(guó)內(nèi)已有報(bào)道[7]分離出耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南仍保持著較高的敏感性，但耐藥率分別由2006年的1.3%和0上升至2009年的3.8%和5.5%。這可能由于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，造成其耐藥菌株逐漸產(chǎn)生，因此應(yīng)引起足夠的重視。2010年由于醫(yī)院嚴(yán)格控制碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用，該類(lèi)藥物的耐藥率有所下降，特別是肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南的耐藥率降至0.6%。

喹諾酮類(lèi)抗菌藥物由于近年的廣泛應(yīng)用，耐藥率有增高趨勢(shì)。本資料表明大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率均有所上升，后者耐藥率的上升尤其明顯。存在于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的喹諾酮類(lèi)耐藥基因的質(zhì)粒傳播有可能也是耐喹諾酮類(lèi)菌株增多的原因之一。

氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物屬高效、廣譜抗菌藥物，被認(rèn)為適用于治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染。在本組資料中，慶大霉素對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率為31%～70%，阿米卡星對(duì)2種細(xì)菌維持著較好的敏感性。細(xì)菌可產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)修飾酶對(duì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物分子進(jìn)行修飾，使之失去生物活性從而引起氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物耐藥。

綜上所述，臨床過(guò)多地使用第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類(lèi)藥物是導(dǎo)致大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌高耐藥率的主要原因。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，杜絕單純憑經(jīng)驗(yàn)用藥及不必要的預(yù)防用藥，以準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床選擇敏感藥物。及時(shí)、準(zhǔn)確地為臨床提供細(xì)菌的耐藥性分析，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)于延緩耐藥菌的產(chǎn)生、控制耐藥菌株傳播等具有十分重要的意義。

[1] 程訓(xùn)民，張 琪，沈繼錄，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶表型及基因型分布[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（2）：142.

[2] 姚興偉，李慧萍，楊曦明.153株大腸埃希菌和84株肺炎克雷伯菌耐藥性分析[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2010，28（4）：318.

[3] 劉海霞.2004－2009年肺炎克雷伯菌的耐藥性變遷[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（21）：2335.

[4] 陳梅莉，唐志華，肖幸豐.2009年臨床分離大腸埃希菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（20）：3219.

[5] 王若倫，邱正國(guó)，駱 軍，等.我院第3代頭孢菌素類(lèi)藥年用量變化與產(chǎn)ESBLs細(xì)菌分離率的相關(guān)性研究[J].中國(guó)藥房，2008，19（10）：739.

[6] 羅宇芬，賴(lài)偉華，郭昭偉.院內(nèi)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染臨床用藥分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（26）：2036.

[7] 蒯守剛，邵海楓，王衛(wèi)萍，等.肺炎克雷伯菌介導(dǎo)碳青霉烯類(lèi)耐藥的基因型檢測(cè)[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2008，26（5）：358.

Drug Resistance of Clinical Isolated Escherichia Coli and Klebsiella Pneumoniae in Our Hospital during 2006－2010

RU Ling（Dept.of Pharmacy，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou 570311，China）

OBJECTIVE：To analyze the trend of drug resistance rate of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in our hospital，for the guidance of nosocomial infection control and rational use of antibiotics.METHODS：E.coli and K.pneumoniae were isolated and tested by microbiological assay system of VITEK-32and susceptibility test card from clinical samples.Drug resistance was analyzed and studied retrospectively.RESULTS：There were 1722strains of E.coli and 872strains of K.pneumoniae isolated from our hospital in five years.E.coli and K.pneumoniae were resistant to common antibiotics at a high degree but susceptible to amikacin，tazobactam sodium/piperacillin sodium and meropenem.CONCLUSION：Drug resistance status of clinical isolated E.coli and K.pneumoniae to antibiotics is very serious.It is very important to monitor their drug resistance for the rational use of antibiotics and the prevention of nosocomial infection.

Escherichia coli；Klebsiella pneumoniae；Drug resistance

R969.3；R378.2

A

1001-0408（2012）30-2841-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.23

2011-07-13

2011-08-24）