張曉琳，胥筱云，王 寅

(云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500)

宋代名醫(yī)嚴(yán)用和著述的《嚴(yán)氏濟(jì)生方》“既集歷代先賢名醫(yī)之良方，又載已屢驗(yàn)之效方，如歸脾湯、加味腎氣丸、實(shí)脾散等，一直受后世醫(yī)家所推崇，垂用數(shù)百年而不衰。”［1］云南名醫(yī)吳佩衡先生將附子列為“中藥十大主帥”之首，認(rèn)為“此等藥物，性能猛烈，……如能掌握其性能，與其他藥物配伍得當(dāng)，且不違背辨證論治之精神，在臨床工作中，不但治一般常見(jiàn)疾病效若桴鼓，并且治大多數(shù)疑難重證及頑固沉疴，亦無(wú)不應(yīng)手奏效?！保?］本文僅從《嚴(yán)氏濟(jì)生方》之附子方藥著手，對(duì)其配伍規(guī)律進(jìn)行初步探究，有助于指導(dǎo)附子方藥的合理運(yùn)用，提高臨床療效。

1 常用藥物

1.1 用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

本書設(shè)病門41種，醫(yī)論85篇，載方總數(shù)為526首，附子方劑有82首，占總方的16.73%．其中80方均為內(nèi)服，僅有2方外用。在82首附子方劑中所用藥物共計(jì)150種，用藥頻數(shù)在5次以上者有43味藥，見(jiàn)表1，使用頻數(shù)達(dá)411味次。

1.2 用藥功效分類統(tǒng)計(jì)

《嚴(yán)氏濟(jì)生方》附子方劑所用的藥物，依據(jù)新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》(高學(xué)敏主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002年9月第1版)藥物功用分類為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)使用頻數(shù)，所占比例，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》附子方劑中藥物使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表2 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》附子方劑中使用藥物分類統(tǒng)計(jì)

2 用藥配伍特點(diǎn)及作用分析

2.1 溫里藥的使用頻率最高，傳承仲景扶陽(yáng)為本思想

《嚴(yán)氏濟(jì)生方》之附子方劑中溫里藥使用頻率最高，為119次，百分比占23.47%，體現(xiàn)嚴(yán)氏傳承仲景扶陽(yáng)為本的學(xué)術(shù)思想。溫里藥具有溫里祛寒的作用，是《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之”“勞者溫之”的治則思想體現(xiàn)，符合其所治病證多為里寒證的證情。附子及丁香、干姜、肉桂、川椒為溫里藥的代表，此類藥味辛而性溫?zé)?，能辛散寒邪，通行氣血，善走臟腑，溫里祛寒，溫經(jīng)止痛，是治療里寒證的主藥。 《名醫(yī)別錄》視附子為“百藥之長(zhǎng)”，附子在溫里藥使用總頻次中占64.6%．附子與其它溫里藥配伍，屬于“同類不可離”的相須配伍，具有增效作用。祝味菊先生認(rèn)為“溫藥含有強(qiáng)壯之意，非溫不足以振衰憊，非溫不足以彰氣化……溫之為用大矣?！保?］寒邪傷人，可因外感風(fēng)寒傷于表，也可卒然中于里。后者因病情危重，稱為中寒。嚴(yán)氏提出“切不可妄下妄吐，唯當(dāng)溫散之”。以“姜附湯 (炮干姜、炮附子、炙甘草各等分，生姜五片)治五臟中寒，口噤，四肢強(qiáng)直，失音不語(yǔ)，或卒然暈悶，手足厥冷?！北痉竭€用于“霍亂轉(zhuǎn)筋，手足厥逆，多汗嘔逆”者。前人有論“附子無(wú)干姜不熱”，二者經(jīng)炮制并配伍增強(qiáng)了溫陽(yáng)之功，以迅速消除陰寒，用于五臟中寒所致的各種陰寒證。附子配伍丁香用于治療胃寒嘔吐、脘腹冷痛、脹滿及泄利等證。肉桂具有補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，引火歸原等多方面的功效。吳佩衡先生對(duì)附子配伍肉桂給予高度重視，他以“桂附湯，附片二兩，先煮熟透。肉桂三錢，研細(xì)泡水兌入。本方以附子溫腎水之寒，肉桂溫肝木之郁，強(qiáng)心而暖血中之寒，服之能使水升火降，水火既濟(jì)而交心腎，……用治心臟病引起之怔忡驚悸失眠等證頗效，弱人常服，有卻病延年之功?！保?］附子配伍辛散溫燥的川椒能增強(qiáng)溫中散寒，燥濕止痛及止嘔、止瀉的功效。總之，溫里藥能扶陽(yáng)抑陰，通過(guò)相須配伍，藥力增強(qiáng)，或有作用部位的變化，既能固護(hù)全身陽(yáng)氣，又能消除機(jī)體各部位的陰寒之邪，對(duì)一切陽(yáng)虛陰寒證、亡陽(yáng)虛脫證來(lái)說(shuō)屬于不可缺少的核心用藥。

2.2 附子與補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)藥配伍的頻率較高，體現(xiàn)重視溫補(bǔ)陽(yáng)氣思想

補(bǔ)氣藥在附子方劑中使用頻率較高，為91次，百分比占17.95%;補(bǔ)陽(yáng)藥使用頻率也較高，為60次，百分比占11.83%．補(bǔ)氣藥具有補(bǔ)益臟氣的作用，用以糾正人體臟氣虛衰的病理。補(bǔ)陽(yáng)藥多具溫?zé)嶂裕悄苎a(bǔ)助人體陽(yáng)氣，治療各種陽(yáng)虛病證為主的藥物。由于氣虛易發(fā)展為陽(yáng)虛，而陽(yáng)虛者必兼氣虛，故補(bǔ)氣藥常與補(bǔ)陽(yáng)藥同用。補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)藥的運(yùn)用，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”的治則思想，符合嚴(yán)氏所治病證多為虛寒證的病理。附子、干姜、丁香等溫里藥與補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陽(yáng)藥合用屬于相使配伍，同樣具有增效作用。附子多配伍補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)藥的原因在于寒邪易傷人陽(yáng)氣，陽(yáng)虛易生內(nèi)寒。附子與補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)藥配伍后能振奮陽(yáng)氣，提高臟腑的功能活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體的氣血運(yùn)行?！稘?jì)生方》中與附子配伍頻率較高的補(bǔ)氣藥有甘草、人參、白術(shù)、大棗、蜂蜜、黃芪等，這些補(bǔ)氣藥共有的作用集中在健脾益氣上。附子配伍益氣補(bǔ)脾的炙甘草，辛甘化陽(yáng)以溫補(bǔ)脾腎，又能緩附子燥烈之性，解附子之毒。附子配伍人參為參附湯溫壯元陽(yáng)，“治真陽(yáng)不足，上氣喘急，自汗盜汗，氣虛頭暈，但是陽(yáng)虛氣弱之證，并宜服之?！备阶优湮辄S芪為芪附湯溫陽(yáng)益氣固表，“治氣虛陽(yáng)弱，虛汗不止，肢體倦怠?！?/p>

補(bǔ)陽(yáng)藥多為溫性，辛甘化陽(yáng)，重點(diǎn)補(bǔ)助一身之元陽(yáng)。因五臟之陽(yáng)根于腎陽(yáng)，真陽(yáng)強(qiáng)盛，則其他臟腑才能得以溫養(yǎng)，陽(yáng)虛陰寒證則可消除。 《濟(jì)生方》中與附子配伍頻率較高的補(bǔ)陽(yáng)藥有鹿茸、陽(yáng)起石、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、杜仲，體現(xiàn)治療嚴(yán)重陰寒虛證必須從補(bǔ)腎壯陽(yáng)著手的思路。如補(bǔ)真丸，以附子配伍葫蘆巴、陽(yáng)起石、菟絲子、肉蓯蓉、鹿茸、川巴戟等補(bǔ)陽(yáng)藥，治療“不善攝養(yǎng)，房勞過(guò)度，真陽(yáng)衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運(yùn)，是致飲食不進(jìn)，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊(yùn)脾土而然。古人云:補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。余謂:補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開(kāi)能食矣?！保?］當(dāng)“真火衰虛，不能蒸蘊(yùn)脾土”而致不進(jìn)飲食，或食而不消，此證治療若以脾胃之藥治之多不效，故提出“補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎”理論觀點(diǎn)和以補(bǔ)真丸釜底加薪的具體運(yùn)用，為后世醫(yī)家對(duì)腎為五臟之根本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)、命門火的作用等理論認(rèn)識(shí)具有較大的啟發(fā)作用。

2.3 附子與辛溫解表藥配伍的頻率較高，體現(xiàn)重視溫里達(dá)表的治療思想

嚴(yán)氏論治的病證，從病因上看，多有自身陽(yáng)氣虛衰，又兼外感風(fēng)寒濕邪，具有內(nèi)外合邪的特點(diǎn)，如中風(fēng)、中寒、中濕等病證。統(tǒng)計(jì)顯示，解表藥在附子方劑中使用頻率較高，為62次，百分比占12.23%，且均為辛溫解表藥，即生姜、桂枝、蔥、細(xì)辛。辛溫解表藥具有辛散溫通之性，能夠發(fā)散肌表的風(fēng)寒邪氣，配伍附子、干姜等溫里藥，更有助于增強(qiáng)溫里散寒的作用。附子配伍生姜無(wú)燥熱之弊，溫中散寒止痛，和胃降逆止嘔，溫化寒飲之療效均能提高，生姜對(duì)附子也有解毒作用。附子配伍桂枝能助陽(yáng)化氣，祛風(fēng)散寒，溫通經(jīng)脈，通痹止痛，藥力可內(nèi)達(dá)臟腑，外走肌表、經(jīng)脈，消除表里內(nèi)外風(fēng)寒之邪。附子配伍蔥白，表里相合，能祛風(fēng)散寒，通陽(yáng)開(kāi)結(jié)，嚴(yán)氏用于治療多種病癥，如脾胃虛寒，飲食不進(jìn)證;真陽(yáng)虛衰，不進(jìn)飲食證;腎精衰憊，臍腹冷痛等虛寒證;氣虛頭痛證等。附子配伍細(xì)辛辛散溫通，既可溫里祛寒，通陽(yáng)散結(jié)止痛，又可發(fā)散風(fēng)寒表邪，溫肺化飲。

2.4 附子與理氣藥配伍的頻率較高，體現(xiàn)重視溫通陽(yáng)氣的治療思想

理氣藥在附子方劑中使用頻率較高，為38次，百分比占7.50%。附子配伍木香、沉香、丁香、陳皮等溫?zé)嵝缘姆枷憷須?、順氣藥，取其溫通氣機(jī)，通行氣血，逐寒燥濕，醒脾開(kāi)胃之功效。由于氣為一身之主，周流于全身，內(nèi)走于五臟六腑，外行于經(jīng)絡(luò)體表，以升降出入為其主要的表現(xiàn)形式。外感六淫、內(nèi)傷七情，或飲食勞倦，調(diào)攝失宜以及痰飲、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物，均可導(dǎo)致氣虛、氣滯、氣逆、氣閉、氣陷、氣脫等氣機(jī)紊亂，升降出入的異常。嚴(yán)氏治病非常重視調(diào)氣，強(qiáng)調(diào)“人之氣道貴乎順”。治療中風(fēng)，主張“若內(nèi)因七情而得之者，法當(dāng)調(diào)氣，不當(dāng)治風(fēng)，外因六淫而得之者，亦先當(dāng)調(diào)氣，然后依所感六氣，隨證治之，此良法也”［1］。對(duì)于痰飲論治，他認(rèn)為“順氣為先，分導(dǎo)次之，氣順則津液流通，痰飲運(yùn)下，自小便中出”［1］。就泄瀉的治療，提出“七情傷感所致，兼以調(diào)氣藥，隨證主治，則不失其機(jī)要矣”［1］的觀點(diǎn)。

《濟(jì)生方》附子方藥針對(duì)的病證以虛證、寒證為多，從病機(jī)上看，陽(yáng)氣虛不能固攝，則易見(jiàn)汗出，失血，小便頻數(shù)或失禁，大便滑脫，遺精，帶下等病癥，故附子配伍肉豆蔻、五味子、山茱萸、赤石脂等收澀藥以助陽(yáng)氣的固攝。由于陽(yáng)虛而化生陰血不足，易致心神失養(yǎng)，故附子配伍當(dāng)歸、白芍、熟地等補(bǔ)血藥及龍骨、朱砂、茯神、遠(yuǎn)志等安神藥，則多有溫陽(yáng)補(bǔ)氣，養(yǎng)血寧心安神的作用，以消心血虛寒之驚恐怔忡，恍惚健忘，失眠多夢(mèng)等癥。因陽(yáng)氣不足，臟腑功能減弱，或兼感外邪，容易產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，故附子配伍天南星、半夏、茯苓、厚樸、草果等溫化痰濕及川芎、川牛膝等活血化瘀藥物，體現(xiàn)于扶正之中兼顧祛邪的治療思想。

2.5 附子方藥配伍以取速效，更求穩(wěn)妥

附子方藥配伍得以重視的原因，建立在前人單用附子，有使腎燥或中毒之慮的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上。附子配伍藥物或增效，或減毒，或二者兼有。 《濟(jì)生方》強(qiáng)調(diào)通過(guò)附子與它藥配伍，使“藥性平補(bǔ)，柔而不僭，專而不雜，間有藥用群隊(duì)，必使剛?cè)嵯酀?jì)，佐使合宜，可以取效。” “既欲用一剛劑專而易效，須當(dāng)用一柔劑以制其剛，則庶幾剛?cè)嵯酀?jì)，不特取效之速，亦可使無(wú)后患?！盟幵诤醴€(wěn)重故也?！保?］嚴(yán)氏解方劑之方義簡(jiǎn)潔明了，如“蝎附丸治氣虛氣攻頭痛尤合造化之妙，其間所用附子取其助陽(yáng)以扶虛，鐘乳取其補(bǔ)陽(yáng)以鎮(zhèn)墜，全蝎取其鉆錐之義，蔥涎則取通行其氣，湯使用以椒鹽，蓋椒能下達(dá)，鹽能引用，使虛氣歸于其下。對(duì)證用之，無(wú)不作效者矣?！保?］《濟(jì)生方》在藥引子方面的運(yùn)用，除常用生姜、大棗和中養(yǎng)胃外，還多以溫酒溫助氣化，鹽湯引藥下行;以面糊、米飲顧護(hù)脾胃中氣。

3 討論

《濟(jì)生方》附子方藥的配伍規(guī)律體現(xiàn)重視溫補(bǔ)陽(yáng)氣，或輔以補(bǔ)益陰血，以固根本為主;兼顧辛溫解表祛邪;調(diào)氣順氣，恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降出入的正常運(yùn)動(dòng)變化;結(jié)合化痰、除濕、消瘀等治療;將溫法與補(bǔ)、汗、消、通等治法有機(jī)結(jié)合，使配伍呈現(xiàn)出豐富多樣性的特征。通過(guò)與附子合宜的配伍，以增強(qiáng)藥力，使扶正不戀邪，祛邪不傷正，既取速效，更求穩(wěn)妥。 《濟(jì)生方》中以附子名方者有20首，占82首含附子方劑的24.39%．其中有18首附子名稱列于第二位，如參附湯、姜附湯、丁附湯、芪附湯、星附湯等等，從方名直接體現(xiàn)附子于方劑中的重要配伍地位及其關(guān)鍵的治療作用。《吳佩衡醫(yī)案》附錄吳佩衡醫(yī)藥簡(jiǎn)述引明代醫(yī)家“吳綬云:‘附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥通行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)，能引補(bǔ)血藥入血分，以滋不足之真陰;引發(fā)散藥開(kāi)腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒;引溫暖藥達(dá)下焦，以驅(qū)逐在里之寒濕。’”［2］總之，從歷史的角度來(lái)看， 《濟(jì)生方》在附子方藥配伍方面對(duì)張仲景溫陽(yáng)學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)展起到了重要作用，有助于指導(dǎo)多種陽(yáng)虛陰寒病癥的治療，提高臨床療效。

［1］宋·嚴(yán)用和．重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:重輯說(shuō)明 1，正文24，1，36，64，129，141．

［2］吳佩衡．吳佩衡醫(yī)案［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:112，120，114．

［3］祝味菊．傷寒論質(zhì)難［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:140．