雷鵬飛 高杉 王培山

目前已進(jìn)入老齡化社會，據(jù)統(tǒng)計，美國＞65歲以上的老年人占到人口總數(shù)的12%，每年兩千五百萬例次的手術(shù)中占1/3，占總醫(yī)療費(fèi)用的1/2，約700億美元。我國的社會人口老齡化也在加劇，越來越多的老年人有可能接受各種手術(shù)治療。股骨頭置換手術(shù)多見于股骨頸骨折的老年患者，這些患者多伴有其他系統(tǒng)疾病，如心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，且有部分患者長期服用抗凝藥物，加之手術(shù)體位及需要良好的肌松等要求，都給麻醉醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)麻醉方法是硬膜外阻滯，存在不良反應(yīng)多，并發(fā)癥多的弊病。因此我們進(jìn)行了神經(jīng)刺激器輔助下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年患者股骨頭置換中應(yīng)用的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行股骨頭置換手術(shù)的老年患者56例，年齡＞65歲，ASAⅠ～Ⅲ級，隨機(jī)分為兩組，神經(jīng)阻滯組和硬膜外阻滯組，每組28例。

1.2 麻醉方法 入室后開放靜脈，輸注乳酸林格液。Ohmeda S/5無創(chuàng)多功能監(jiān)測儀(Datex公司，芬蘭)常規(guī)常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、心電圖及脈搏氧飽和度(SpO2)。靜脈緩慢滴注咪達(dá)唑侖1～2 mg，芬太尼20～30 μg適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。神經(jīng)阻滯組患者翻身側(cè)臥位，將患側(cè)肢體在上，健側(cè)肢體屈曲，患側(cè)伸直放于健側(cè)肢體上。分別標(biāo)定腰叢和坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn):①腰叢:取第四腰椎棘突向患側(cè)旁開4～5 cm為腰叢穿刺點(diǎn);②坐骨神經(jīng):取股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘的連線的中點(diǎn)做垂線，與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn)即使坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)。確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒鋪巾，將神經(jīng)刺激器的正極與患者相連，負(fù)極連接穿刺針(神經(jīng)刺激器與神經(jīng)刺激針均選用德國貝朗公司產(chǎn)品)。神經(jīng)刺激器的初始電流為1 mA，頻率為2 Hz，分別誘發(fā)腰叢所支配的股四頭肌的收縮和坐骨神經(jīng)支配的足背神與跖屈運(yùn)動，出現(xiàn)相應(yīng)的收縮和運(yùn)動后將電流調(diào)至0.4 mA左右，若收縮和運(yùn)動仍然存在，分別依次注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因，腰叢用藥約30 ml，坐骨神經(jīng)用藥約20 ml。硬膜外組患者常規(guī)左側(cè)臥位，選擇L1～2為硬膜外穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，給予1%利多卡因3 ml無異常，5 min后又該給予0.5%羅哌卡因12 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 在麻醉前(T1，入室平臥給予咪唑安定和芬太尼五分鐘后)，麻醉后(T2，阻滯后15 min)，手術(shù)切皮時(T3)，手術(shù)結(jié)束時(T4)，記錄 MAP、HR、SpO2、麻醉效果(是否加用輔助藥物和改變麻醉方法)以及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和百分率(%)表示，計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計量資料行組間方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 一般情況各組在性別、年齡、體重、并發(fā)癥等無顯著差異(P ＞0.05)，見表1。

2.2 各組MAP、HR、SpO2兩組患者的MAP在麻醉前(T1)和手術(shù)結(jié)束時(T4)無顯著差異(P＞0.05)，硬外阻滯組患者的MAP在麻醉后(T2)和手術(shù)切皮時(T3)顯著低于神經(jīng)阻滯組(P＜0.05)。兩組患者的HR和SpO2在各時點(diǎn)均無顯著差異(P＞0.05)。

表1 一般情況

表2 各組 MAP、HR、SpO2

2.3 麻醉效果及不良反應(yīng) 本方法56例患者均取得了滿意的效果，神經(jīng)阻滯組僅有一例由于老年癡呆癥合作欠佳而加用靜脈輔助藥物維持鎮(zhèn)靜的情況，其余患者均為加用輔助藥物或改變麻醉方法。

兩組患者術(shù)后隨訪均未發(fā)生腰疼，頭疼，尿潴留，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，硬外阻滯組有一例患者出現(xiàn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙，兩例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐。

3 討論

臨床下肢手術(shù)的麻醉多采用椎管內(nèi)麻醉或全麻來完成，全身麻醉無論麻醉誘導(dǎo)和氣管插管引起的插管反應(yīng)，還是術(shù)中麻醉管理及術(shù)后恢復(fù)，都對循環(huán)，呼吸功能有較大影響，對于代償能力較強(qiáng)的青年人，影響相對較小，但對于高齡患者影響較大，高齡患者常并存心血管、呼吸等系統(tǒng)疾病，全麻的影響有時甚至是致命性的。老年患者臟器灌注對壓力的依賴性強(qiáng)于青年人，如果出現(xiàn)低灌注，重要臟器很可能面臨缺血風(fēng)險，如心肌缺血、腎功能下降等。國外資料顯示，圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率在8% ～37%，最高可達(dá)73%，若術(shù)前合并心血管疾病、冠狀動脈疾病或者曾有心肌梗死的老年患者(年齡＞65歲)，圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率可高達(dá)90%以上，若發(fā)生心肌梗死，死亡率則高達(dá)50% ～83%［1］，國內(nèi)也有報道6000例擇期手術(shù)患者心肌缺血發(fā)生率為7.43%［2］。

椎管內(nèi)麻醉時藥物的主要作用部位是脊神經(jīng)根。脊神經(jīng)阻滯后，相應(yīng)的支配區(qū)域出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象。由于交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動脈擴(kuò)張和靜脈擴(kuò)張出現(xiàn)回心血量減少，心排出量下降導(dǎo)致血壓降低。但是低血壓的發(fā)生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、患者的全身狀況和機(jī)體的代償能力密切相關(guān)。阻滯平面高、麻醉范圍廣和患者循環(huán)系統(tǒng)代償能力不足是阻滯后發(fā)生血壓下降的主要原因。特別是對于高齡患者循環(huán)儲備功能差，不易耐受血壓波動，因此臨床上對老年患者一般不選用或慎用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運(yùn)動功能的脊神經(jīng)被阻滯的范圍和程度。椎管內(nèi)麻醉還可引起惡心嘔吐和尿潴留。椎管內(nèi)麻醉有可能發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥，諸如全脊髓麻醉、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等。硬膜外阻滯雖然對循環(huán)擾亂程度遠(yuǎn)輕于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，發(fā)生過程也較緩慢，但其平面掌握對于高齡患者較為困難。研究顯示，硬膜外阻滯存在高達(dá)10%以上的失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預(yù)測性。此外老年人因其他疾病可能長期服阿司匹林，或圍術(shù)期需抗凝治療，也限制的椎管內(nèi)麻醉的使用。

鑒于上述問題，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉這一古老的麻醉技術(shù)以其阻滯范圍局限，對機(jī)體影響小的獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)又開始得到國內(nèi)外麻醉界的重視。近年來臨床上開始選擇腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行股骨頭置換手術(shù)的麻醉［3，4］，由于其阻滯范圍小，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸的系統(tǒng)的影響很小，特別適合于高齡患者，同時一些禁忌采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的下肢手術(shù)患者也可采用。

但傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯是一種盲探性操作，要求患者清醒、合作并及時訴說穿刺針觸及神經(jīng)干的異感，給患者帶來主觀上的不適感，而且對操作者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)要求較高，并受患者個體的解剖變異影響較大，定位的準(zhǔn)確性和成功率不高，同時神經(jīng)干旁常伴有血管或重要組織、器官，誤傷后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。

神經(jīng)刺激器于1912年首次用于實(shí)施經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，1962年Greenblatt首次將便攜式神經(jīng)刺激器應(yīng)用于臨床。神經(jīng)刺激定位器的穿刺針具有獨(dú)特的絕緣外鞘，僅在針尖放電，穿刺針憑借刺激器產(chǎn)生單個刺激波，刺激周圍神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)的運(yùn)動分支所支配的肌纖維收縮，借此幫助準(zhǔn)確定位。

神經(jīng)刺激儀輔助下的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，可以對解剖變異，意識不清、不合作，凝血功能障礙，糖尿病患者等全麻或硬膜麻醉禁忌證的患者，實(shí)施局部神經(jīng)阻滯麻醉，不僅可以提高操作定位的準(zhǔn)確性，避免神經(jīng)損傷，保證阻滯麻醉的安全性，而且為了延長神經(jīng)阻滯麻醉的作用時間，同時術(shù)中輔助適度鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者的焦慮和恐懼，使患者無痛舒適的完成手術(shù)，與傳統(tǒng)方法比較，麻醉的準(zhǔn)確性安全性顯著提高，過去由于麻醉禁忌證而不能手術(shù)的患者往往失去了治療的最佳時機(jī)甚至放棄治療，這種麻醉方法也為這些患者帶來了福音，同時長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛也緩解了患者的病痛，減少了住院費(fèi)用。

因此進(jìn)行了股骨頭置換手術(shù)患者神經(jīng)刺激儀輔助下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉方法的研究。研究中兩組患者術(shù)中均獲得滿意的麻醉效果，無術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀，與硬膜外阻滯組相比，神經(jīng)阻滯組不但感覺、運(yùn)動神經(jīng)纖維被阻滯，交感、副交感神經(jīng)纖維同時也被不同程度阻滯，但阻滯往往僅限于一側(cè)，對循環(huán)的干擾程度大大減小，極大地降低了麻醉后低血壓的危險，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，降低的并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中兩組間的血壓變化存在顯著差異(P＜0.05)。同時，單側(cè)下肢的阻滯不影響患者的呼吸功能，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)［4］。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯所需局麻藥量較大，羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥，對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性低［5］，是目前外周神經(jīng)阻滯的首選藥物。本研究中局麻藥采用0.5%羅哌卡因總量30 ml，既保證了局麻藥的濃度和容量，又控制局麻藥總量在可接受的安全范圍內(nèi)［6］。如此，在短時間內(nèi)注入此量，仍有可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)，所以給藥前應(yīng)適度鎮(zhèn)靜，注藥時反復(fù)回抽，避免誤入血管。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀輔助下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老年人股骨頭置換手術(shù)麻醉效果確切、完善，適應(yīng)證廣，禁分，在調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動中起重要作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)，伏核也忌證相對較少，阻滯范圍局限，對機(jī)體的影響小，麻醉后并發(fā)癥少，是一種安全、簡便、有效的方法，適合作為老年患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)部位手術(shù)的常規(guī)麻醉方法之一，尤其適用于高?；蛴杏材ね饴樽斫勺C的患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Munzer T，Stimming G，Brucker B，et al.Perioperative myocardial infarction and cardiac compilcation after noncardiac surgery in patients with prior myocardial infarction.I.Clinical data and diagnosis，incidence.Anaesthsist，1996，45(3):213-220.

［2］陶炳東，張錦.圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率的調(diào)查.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，37(1):112-113.

［3］薛楊，龔志毅，徐仲煌，等.急性下肢動脈栓塞取栓書患者腰神經(jīng)叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯效果.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(2):180-181.

［4］曹親親，徐旭仲，盧園園，等.老年患者股骨粗隆骨折手術(shù)中應(yīng)用腰叢阻滯與硬膜外阻滯的效果比較.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(37):2614-2617.

［5］徐仲煌，黃宇光，潘華，等.羅比卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(5):235-238.

［6］招偉賢.神經(jīng)阻滯.//曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學(xué).第6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:1713-1731.