沈 俊，金孝岠，喻 君，孫大偉

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

腰硬聯(lián)合麻醉因其操作簡便，效果確切，肌肉松弛等優(yōu)點(diǎn)，臨床上被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。小劑量布比卡因可以延緩腰麻阻滯平面的擴(kuò)散且平面消退也較快［1］，但卻不能提供足夠的阻滯平面和麻醉效果。鞘內(nèi)注射親脂性的阿片類藥物復(fù)合亞麻醉劑量的局麻藥因其協(xié)同效應(yīng)可以提高麻醉的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［2］。有研究表明鞘內(nèi)注射小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼或舒芬太尼可以為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供良好的麻醉并且術(shù)后恢復(fù)也較快［3，4］，但很少有研究對比芬太尼與舒芬太尼鞘內(nèi)注射應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)時麻醉效果的差異。本研究旨在觀察并比較鞘內(nèi)注射舒芬太尼或芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因用于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中的有效性及安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級足月妊娠，擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦、年齡22～35歲、體質(zhì)量52～82 kg、身高152～176 cm、無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，排除妊娠高血壓疾病及妊娠合并疾病，術(shù)前各項(xiàng)檢查無異常。60例患者隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)和芬太尼組(F組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后常規(guī)吸氧3 L/min，麻醉前快速靜脈滴注羥乙基淀粉注射液(費(fèi)森尤斯卡比，德國)10 ml/kg，測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率。兩組均取左側(cè)臥位于L3～4間隙正中入路穿刺，S組:0.75% 布比卡因1 ml+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))5 μg+腦脊液稀釋至2 ml;F組:0.75%布比卡因1 ml+芬太尼(宜昌人福藥業(yè))20 μg+腦脊液稀釋至2.0 ml，兩組均以2 ml/(10～15)s速度蛛網(wǎng)膜下腔注射。兩組均向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm備用，平臥后將產(chǎn)婦右側(cè)髂腰部墊高15°。每分鐘測一次麻醉平面，并適當(dāng)改變體位調(diào)節(jié)麻醉平面(5～10 min之內(nèi)調(diào)節(jié))，10 min麻醉平面低于T6者硬膜外注入2%利多卡因3～5 ml。

1.3 觀測指標(biāo) 麻醉效果觀察。

1.3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測(胎兒取出前每分鐘測量血壓，胎兒取出后改為3 min一次)HR、SBP、DBP、RR、SpO2，收縮壓小于基礎(chǔ)值的 30% 或低于90 mmHg時加快輸液速度，必要時靜脈注射麻黃堿5～10 mg;心率＜50次/min靜脈注射阿托品0.25 ～0.5 mg，并記錄注藥前、注藥后 1 min、3 min、5 min、10 min、15 min 各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)值。

1.3.2 感覺及運(yùn)動阻滯 觀察各組感覺阻滯起效時間(為注藥后至感覺阻滯達(dá)T12的時間)、感覺阻滯持續(xù)時間(注藥后到感覺恢復(fù)L2水平)、感覺阻滯最高平面、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間(注藥后到下肢活動完全恢復(fù))、術(shù)畢無痛平面;并于注藥后10 min、30 min、60 min、120 min、240 min 時分別記錄下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度。感覺阻滯平面采用針刺法測定。下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度采用改良Bromage評分法判斷:0分為無運(yùn)動阻滯;1分為不能抬腿，但可屈膝;2分為不能屈膝但能動踝;3分為不能動踝但能動趾;4分為完全運(yùn)動阻滯。采用10分制的VAS(visual analogue scale)評分法評估術(shù)后疼痛程度。

1.3.3 麻醉效果評價 0級，麻醉失敗需改全麻;1級，鎮(zhèn)痛效果一般，中等或持續(xù)疼痛，需要輔助用藥，腹肌緊，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重;2級，鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松弛，輕微牽拉痛;3級，鎮(zhèn)痛極好，腹肌松弛，病人安靜無反應(yīng)。

1.3.4 不良反應(yīng)情況 記錄術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、呼吸抑制(SpO2＜90%)、低血壓發(fā)生的例數(shù)，術(shù)中硬膜外加藥及麻黃堿使用例數(shù)，新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析;非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用兩樣本秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間、術(shù)中補(bǔ)液量、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)Tab 1Comarison of the general data between the two grops of patients(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)Tab 1Comarison of the general data between the two grops of patients(n=30，±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg)身高(cm)手術(shù)時間(min)術(shù)中補(bǔ)液量(ml)尿量(ml)88 F組 30 27±4 67±9 162.8±6.3 66.3±8.8 1849±308 327±94 t 1.095 0.910 0.874 0.120 0.013 0.213 P S組 30 26±3 69±8 161.4±6.1 66.6±8.4 1848±286 332±＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 麻醉效果

2.2.1 兩組患者血流動力學(xué)、呼吸情況的比較 兩組注藥前與注藥后 1 min、3 min、5 min、10 min、15 min SBP，DBP，RR，HR，SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2.2 感覺阻滯情況 S組感覺阻滯起效時間較F組縮短(P＜0.01)，感覺阻滯持續(xù)時間延長(P＜0.01)，S組感覺阻滯最高平面和術(shù)畢無痛平面均高于F組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者血流動力學(xué)、呼吸情況比較(±s)Tab 2 Comparison of hemodynamic and respiration changes between the two groups of patients during operation(n=30)

表2 兩組患者血流動力學(xué)、呼吸情況比較(±s)Tab 2 Comparison of hemodynamic and respiration changes between the two groups of patients during operation(n=30)

注藥前 注藥后1 min 注藥后3 min 注藥后5 min 注藥后10 min 注藥后15 min F P SBP(mmHg)S組(n=30) 121±10 115±14 116±9 117±12 120±9 119±10 1.436 0.214 F組(n=30) 119±9 114±13 114±12 118±13 119±13 119±9 0.365 0.240 DBP(mmHg)S組(n=30) 75±8 74±9 73±7 76±5 75±4 78±6 1.970 0.085 F組(n=30) 73±8 75±7 75±5 74±6 73±5 76±7 1.065 0.382 RR(次/min)S組(n=30) 13±3 14±3 14±2 13±1 13±2 13±2 1.548 0.177 F組(n=30) 12±2 13±3 12±3 13±1 13±1 12±1 2.160 0.061 HR(次/min)S組(n=30)74±10 78±11 75±8 77±7 78±7 74±6 1.547 0.178 F組(n=30)76±8 77±9 76±8 78±6 74±6 75±5 1.176 0.323 SpO2(%)S組(n=30)98.0±0.6 98.0±0.8 98.5±0.8 98.1±0.9 98.3±0.6 98.1±0.7 2.109 0.067 F組(n=30)99.0±0.2 99.0±0.4 98.8±0.6 99.0±0.6 99.0±0.5 99.0±0.5 0.845 0.520

表3 兩組患者感覺阻滯效果的比較(±s)Tab 3Comparison of sensory block effects between the two groups of patients during operation(n=30，±s)

表3 兩組患者感覺阻滯效果的比較(±s)Tab 3Comparison of sensory block effects between the two groups of patients during operation(n=30，±s)

注:△與S組相比P＜0.01，*與S組相比P＜0.05

S組(n=30) F組(n=30)t P 0.0008 2.970 0.0043感覺阻滯持續(xù)時間(min)135.6±12.8 122.4±13.9△ 3.826 0.0003感覺阻滯最高平面［M(QR)］T4(T2～T6)T5(T3～T6)* 0.027術(shù)畢無痛平面［M(QR)］T6(T4～T7)T7(T5～T8)△感覺阻滯起效時間(min)1.8±0.7 2.3±0.6△

2.2.3 運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度 S組與F組在注藥后各個時點(diǎn)運(yùn)動阻滯評分及運(yùn)動阻滯持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者運(yùn)動阻滯效果的比較(±s)Tab 4Comparison of the effects of motor block between the two groups of patients during operation(n=30，±s)

表4 兩組患者運(yùn)動阻滯效果的比較(±s)Tab 4Comparison of the effects of motor block between the two groups of patients during operation(n=30，±s)

組別改良Bromage評分注藥10 min 注藥30 min 注藥60 min 注藥120 min 注藥240 min運(yùn)動阻滯持續(xù)時間(min)3.5±0.4 3.3±0.5 2.4±0.6 1.3±0.4 0 162.7±26.5 F組(n=30)3.3±0.5 3.2±0.4 2.3±0.5 1.3±0.2 0 156.8±27.2 t 1.711 0.855 0.701 2.045 - 0.851 P S組(n=30)0.093 0.396 0.485 0.945 - 0.398

2.2.4 兩組VAS評分:兩組術(shù)畢VAS評分均為0分，S組術(shù)后4 h、8 h、12 hVAS評分與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后16 h、24 h VAS評分低于F組(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后VAS評分(±s)Tab 5The VAS between the two groups by the end of surgery and postoperation(n=30，±s)

表5 兩組術(shù)后VAS評分(±s)Tab 5The VAS between the two groups by the end of surgery and postoperation(n=30，±s)

注:△與S組相比 P＜0.01，*與S組相比 P＜0.05

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h S組(n=30)0.569 0.777 0.749 0.000 0.038 2.5±1.3 3.2±1.5 4.0±1.1 4.2±1.6 4.5±1.1 F組(n=30)2.7±1.4 3.3±1.2 4.1±1.3 6.6±1.2△ 6.8±1.7*t 0.573 0.285 0.322 6.573 2.045 P

2.2.5 麻醉質(zhì)量的比較 麻醉滿意度為每組中麻 醉效果評分為2～3級的患者例數(shù)占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。S組和F組的麻醉滿意度分別為100%、97%，S組麻醉滿意度優(yōu)于F組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 6。

表6 兩組患者麻醉效果的比較［例(%)］Tab 6 Narcotic effects between the two groups of patients during operation

2.2.6 兩組新生兒Apgar評分:兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表7。

表7 新生兒Apgar評分(±s)Tab 7Apgar score for the neonates(n=30，±s)

表7 新生兒Apgar評分(±s)Tab 7Apgar score for the neonates(n=30，±s)

組別 例數(shù)30 9.2±0.5 9.6±0.3 F組 30 9.4±0.2 9.5±0.4 t 2.045 1.095 P 1 min 5 min S組0.628 0.278

2.2.7 兩組不良反應(yīng)情況 兩組患者低血壓、惡心、嘔吐、麻黃堿使用率以及術(shù)中硬膜外加藥發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)，均未出現(xiàn)瘙癢、寒戰(zhàn)以及呼吸抑制，見表8。

表8 兩組患者不良反應(yīng)情況［例(%)］Tab 8 The adverse effects between the two groups of patients

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉要求具有誘導(dǎo)期短、麻醉效果確切、肌松良好，術(shù)后無麻醉殘留作用等特點(diǎn)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)增加局麻藥劑量會增加母體低血壓與惡心的發(fā)生率，減少母體的滿意度［5］。為了提高麻醉的安全性，我們希望能在達(dá)到最好的麻醉效果和最少的副作用之間找到一個最佳方案。

阿片類藥物與局麻藥鞘內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用由于其協(xié)同增效作用，可以增強(qiáng)亞麻醉劑量局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，并減少血流動力學(xué)波動［2，6］。Brendan等研究發(fā)現(xiàn)等比重布比卡因復(fù)合阿片類藥物用于剖宮產(chǎn)手術(shù)時布比卡因的50%有效劑量(ED50)和95%有效劑量(ED95)分別為7.25 mg和13.0 mg，更小的劑量并不能減少低血壓，惡心、嘔吐，瘙癢的發(fā)生率，并可能增加母體的不適度［5］，有研究報(bào)道0.5%布比卡因1.6 ml(8 mg)腰麻能為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供良好的麻醉?xiàng)l件，并減少低血壓的發(fā)生率［7］，這也是確定布比卡因劑量的依據(jù)。芬太尼和舒芬太尼在鞘內(nèi)的效價比約為 4.4∶1［8］，本研究使用舒芬太尼 5 μg 與芬太尼 20 μg可以認(rèn)為是等效劑量。

本研究表明兩組都能產(chǎn)生滿意的麻醉效果，完全滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求。其共同點(diǎn)主要表現(xiàn)為:感覺阻滯時間延長，明顯延遲術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的時間，減少鎮(zhèn)痛藥的需求量;能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛和肌松，減少嚴(yán)重低血壓及惡心、嘔吐等不良反應(yīng);運(yùn)動神經(jīng)阻滯減輕，消除了長時間下肢肌肉松弛而產(chǎn)生的焦慮和血運(yùn)不暢等不利因素，患者術(shù)后恢復(fù)較快也更加安全舒適。

S組感覺阻滯起效時間較F組縮短，阻滯平面較F組升高其原因可能是:藥物濃度的差異;舒芬太尼的脂溶性是芬太尼2倍，通過硬脊膜或神經(jīng)束膜的速度更快，且為μ受體的特異性激動劑，更易與脊髓中的μ受體結(jié)合。盡管舒芬太尼在腦脊液中的清除率較快，但S組術(shù)后16、24 h VAS評分較F組低，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長，可能與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛時間為芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的4～5倍有關(guān)。本研究表明鞘內(nèi)注射舒芬太尼在緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛方面優(yōu)于芬太尼。

兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率均較低可能與較少的低血壓以及鞘內(nèi)注射阿片類藥物減少剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生有關(guān)［9］，兩組患者均未出現(xiàn)瘙癢、寒戰(zhàn)、呼吸抑制，兩組新生兒Apgar評分、硬膜外加藥例數(shù)、麻黃素使用率等方面無明顯差異。

綜上所述，小劑量布比卡因(7.5 mg)復(fù)合舒芬太尼5 μg或芬太尼20 μg腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可以提供滿意的鎮(zhèn)痛與肌松，且較少發(fā)生血流動力學(xué)波動。舒芬太尼易于使麻醉平面擴(kuò)散并產(chǎn)生更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其麻醉效果優(yōu)于芬太尼。

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