李 列，劉 宵，繆煒烈，劉興文，張貴海，殷 茜

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院放療中心，貴州遵義 563099)

直腸癌是消化系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率有明顯上升趨勢，其死亡率在西方國家居惡性腫瘤死亡的第2位，在我國居惡性腫瘤死亡的第5位。手術為直腸癌主要治療手段，但是單純手術后，復發(fā)率高達40%。而術后放療可以降低直腸癌的復發(fā)率，提高局部控制率和生存率。尤其目前三維適形調強放療的應用，該技術不僅可使病變區(qū)域得到較高劑量照射，而且可使周圍正常組織的受照劑量下降。由于三維適形調強放療對質量控制要求較高，故患者體位固定的穩(wěn)定性、擺位的準確性及重復性尤為重要［1］。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年1月至5月，隨機選取30例直腸癌放療患者，男性18例，女性12例;年齡30～65歲，平均(45±10)歲;病理診斷均為腺癌，術前放療8例，術后放療22例。

1．2 設備資料 Nucletron SIMULIX－HQ模擬定位機，Elekta Presise直線加速器，Philips pinnacle3/Elekta Planner放療計劃系統(tǒng)，負壓真空墊，內凹塑料模塊，電動真空泵，激光定位燈，驗證片拍攝架及膠片，自動洗片機等。

1．3 實施方法［2］負壓真空墊加內凹塑料模固定直腸癌患者體位技術;①將制作負壓真空墊的卡槽平放于數(shù)字化模擬機定位床上，然后將負壓真空墊置于卡槽內展開，把自制的內凹塑料模放入負壓真空墊上，整理四周讓其內凹塑料模與真空墊密切接觸，使用真空泵抽吸真空負壓墊內的氣體至成型(見圖1)。②患者脫去衣物俯臥于負壓真空墊上，腹部區(qū)域置于內凹塑料模內(見圖2)，雙手上舉交叉抱肘置于額頭下，使背部與臀部處于同一水平(見圖3)。③在數(shù)字化模擬機下透視采集DRR圖像，使脊柱與中軸激光線(Y軸)及床中線垂直，左右水平激光線(X軸)與患者身體平行，升降床高度與患者體表(Z軸)激光相同，然后在患者體表與負壓真空墊上同時做上標記。④CT模擬定位掃描時患者體位姿勢與制作模型時一致，患者通常采取俯臥位，掃描時充盈膀胱，排空直腸。掃描參數(shù)的條件選擇;一般選用120kV，300mA，進床速度 0．8 ～1．375cm/rot，層厚 5mm，間隔5mm，掃描前利用CT模擬定位激光燈先在患者體表病變區(qū)域貼上3個鉛點(目的是建立一個三維坐標系)，然后行CT掃描。⑤CT模擬定位掃描圖像通過網(wǎng)絡系統(tǒng)傳入放療Pinnacle3計劃系統(tǒng)行腫瘤靶區(qū)勾畫及治療計劃設計。⑥將設計好的治療計劃傳入數(shù)字化模擬機進行患者體位校正，并采集圖像(見圖4、5)。

1．4 射野驗證片獲取［3］治療前采用與定位時相同的體位固定方式，在Elekta Precise雙光子直線加速器(瑞典醫(yī)科達公司生產(chǎn))下進行驗證片獲取，每次拍攝等中心處正、側位(機架角度為00及900)驗證片各一張(見圖6、7)。拍攝射野驗證片條件根據(jù)患者體厚而定，常規(guī)機器跳數(shù)設為6～9MU(machine monitor unit)，先照光野，后照射野。

1．5 腫瘤靶區(qū)誤差數(shù)據(jù)測量 將治療前在醫(yī)用電子直線加速器下拍攝的射野驗證片圖像與數(shù)字化模擬機采集的定位(DRR)圖像進行比較。先在定位(DRR)圖像上勾畫出靶區(qū)范圍及典型的解剖骨性標志(正位以椎體，恥骨聯(lián)合及小骨盆的兩側界線等作為標記點，側位多以坐骨切跡及骶尾骨等解剖骨性標志)作為標記點。然后，將射野驗證片影像上所顯示的骨性標記與定位(DRR)圖像所顯示的骨性標記對比，并測量X軸(左右方向)、Y軸(頭腳方向)、Z軸(前后方向)的誤差值。

1．6 誤差數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來源于系統(tǒng)誤差、治療中每次的擺位誤差及隨機誤差［4］。這里所指的系統(tǒng)誤差是患者在治療之前由數(shù)字化模擬定位機的定位掃描誤差、機械誤差，加速器的機械誤差、激光燈誤差等因素所引起。這些誤差對于某個患者來說，在整個治療過程中都是恒定的。但是對不同體型的患者之間系統(tǒng)誤差也不相同。隨機誤差是患者在每次治療時體位重復性的差異，具有隨機性，每次擺位的誤差值是不確定的。于是，筆者用Σ表示系統(tǒng)誤差標準差，δ表示隨機誤差的標準差。

1．7 放療靶區(qū)外擴邊界估計值 常規(guī)CTV外放到PTV的數(shù)據(jù)是根據(jù)本單位所測試出來的擺位誤差及機械系統(tǒng)誤差的數(shù)據(jù)。在放射治療計劃設計中，CTV所接受的吸收劑量是通過外放PTV來描述的，根據(jù) van－Herk等［5－7］提出的 CTV ～PTV 擴邊公式MPTV=2．5Σ+0．78δ分別計算X軸(左右方向)、Y軸(頭腳方向)和 Z軸(上下方向)的MPTV值。

2 結果

30例采用負壓真空墊加內凹塑料模固定體位的直腸癌患者通過治療前拍攝的射野驗證片與定位采集的(DRR)圖像對比配準后(見圖4～7)，在X軸、Y軸和Z軸三個方向分別測出每次治療重復性擺位誤差值。用SPSS19．0軟件統(tǒng)計分析，結果(見表1)。

表1 負壓真空墊加內凹塑料模固定直腸癌患者體位的誤差范圍(單位:mm)

3 討論

現(xiàn)代放療技術已成為直腸癌綜合治療的重要手段之一，適用于治療局部病期較晚，腸壁或盆腔淋巴結轉移患者，手術切除不徹底(有可疑腫瘤殘留)或術后有高危因素的患者。放射治療可以提高局部控制率，改善患者生活質量。但是，直腸癌患者病理多為腺癌，對放射線耐受性有所降低，放療副反應增加。直腸癌術后盆腔放療中，小腸是最需要保護的危險器官之一，小腸粘膜對放射線非常敏感。小腸引起的放射損傷在直腸癌術后盆腔放療中較為常見，小腸放射損傷的原因與其受照體積和(或)受照劑量密切相關。因此，減少小腸的受照體積和(或)受照劑量已成為減少盆腔放療中小腸放射損傷的主要防范措施。直腸癌術后，直腸及直腸系膜被切除，小腸向下移位進入盆腔。理論上，采用俯臥位可以將小腸推移至盆腔之外，從而降低小腸位于高劑量區(qū)的體積。我院使用負壓真空墊加內凹塑料模固定體位技術，將患者俯臥于負壓真空墊上，讓其腹部區(qū)域自然下垂于內凹塑料模內，以保護小腸、膀胱、及周圍正常組織。利用適形調強放療技術(sIMRT)進行放射治療，通過治療前拍攝射野驗證片與定位(DRR)片比較分析其誤差范圍，測量得出X、Y、Z三個方向的誤差數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生在勾畫照射靶區(qū)時提供可靠的外放范圍。曾有文獻報道在直腸癌放射治療中CTV到PTV需外擴5～15 mm不等［8，9］。本文通過實際病例分析并測量出每次治療擺位誤差數(shù)據(jù)(擺位外擴估計值:X軸4．28±0．85 mm、Y 軸 7．02 ±1．55 mm、Z 軸 4．47 ±0．56 mm)，計算出適合本院放療科對直腸癌放療靶區(qū)的CTV外擴范圍，為我院直腸癌放療靶區(qū)勾畫及計劃設計更加優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持，以提高放療療效。

［1］殷蔚伯，谷銑之．腫瘤放射治療學［M］．第3版．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002．447－765．

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