劉會(huì)峰，彭義娟，陳宗平，苗向陽，劉 滴，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563099)

膀胱滑動(dòng)性疝屬腹股溝斜疝中的難復(fù)性疝，作為疝壁與內(nèi)容物結(jié)構(gòu)，相對(duì)于乙狀結(jié)腸、回腸、盲腸及卵巢等較為少見，誤診率較高。2011年我科成功治療1例膀胱滑動(dòng)疝患者，隨訪6個(gè)月，無排尿、排便異常及疝復(fù)發(fā)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者，男性，48歲，“右側(cè)腹股溝疝術(shù)后1月，右側(cè)陰囊增大、脹痛2周”入院?；颊?月前于活動(dòng)中突發(fā)右側(cè)腹股溝區(qū)痛性包塊伴陰囊增大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腹股溝斜疝”手術(shù)治療后癥狀無緩解，2周前局部疼痛加重，陰囊間歇性增大，不能行走，轉(zhuǎn)入我院。陰囊包塊與體位變化無關(guān)，偶有血尿和尿痛，無發(fā)熱，無尿頻、尿急，無腹脹、腹痛及腹瀉，排氣無異常。體查:行走困難，強(qiáng)迫屈髖位。右腹股溝區(qū)見約7cm長(zhǎng)手術(shù)疤痕，局部隆起，愈合不良。右側(cè)陰囊明顯增大，觸及9．0cm×6．0cm大小條帶狀包塊，質(zhì)韌，觸痛，與睪丸邊界清，與精索邊界不清，平臥位包塊不消失。輔助檢查:血常規(guī)示:WBC13．4 ×109，N0．87，肝腎功能無異常;B超發(fā)現(xiàn)雙腎、輸尿管中度積水;CT提示右腹股溝區(qū)混雜密度腫物，其內(nèi)上緣與膀胱相連，右側(cè)輸尿管顯影，膀胱充盈不佳(見圖1);膀胱造影:膀胱呈啞鈴型，造影劑經(jīng)膀胱、腹股溝流入陰囊包塊內(nèi)，雙側(cè)輸尿管，腎盂見造影劑返流(見圖2)。根據(jù)病史、體查及輔查，術(shù)前診斷:①膀胱滑動(dòng)疝;②膀胱輸尿管返流性腎積水。

1．2 治療方法 急診手術(shù)行右側(cè)腹股溝探查術(shù)，術(shù)中逐層切開腹股溝管，見腫塊大小約9 cm×6 cm×4 cm，表面瘢痕增生與皮下粘連，最厚處約2．5 cm，經(jīng)導(dǎo)尿管注水，腫塊出現(xiàn)波動(dòng)性變化。逐步分離、游離腫塊周圍組織過程中見其與膀胱相連，切開包塊見肌層、膀胱粘膜及尿液，證實(shí)疝出物是部分膀胱壁。分離精索與疝頸部的粘連，切除部分疤痕組織及供血不良的膀胱，將精索與異位的膀胱復(fù)位，膀胱放置造瘺管，可吸收線縫合膀胱。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管經(jīng)切口周圍引出，縫合腹橫筋膜，Bassini法加強(qiáng)腹股溝后壁，(因存在感染沒有實(shí)施無張力疝修補(bǔ)術(shù))，術(shù)后14 d康復(fù)出院。

圖1 盆腔CT掃描

圖2 膀胱造影

1．3 結(jié)果與隨診 術(shù)后2月膀胱造影，膀胱位置無異常，上尿路返流消失，隨訪至今無疝復(fù)發(fā)。

2 討論

體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，經(jīng)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位為疝。突出的臟器和/或其系膜參與疝囊壁的構(gòu)成者為滑動(dòng)性疝，右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè)，以盲腸，升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和回腸常見，膀胱作為疝內(nèi)容物者甚少［1］。小兒及65歲以上男性由于解剖因素的影響，發(fā)病率相對(duì)較高，肥胖、外傷、腹部手術(shù)切口，神經(jīng)以及神經(jīng)系統(tǒng)病變等可誘發(fā)或促使其發(fā)生［2］。另有報(bào)道認(rèn)為膀胱惡性腫瘤并發(fā)膀胱疝的幾率在10%左右［3］。

膀胱疝的發(fā)病率低，發(fā)生時(shí)癥狀較難與常見滑疝區(qū)別，多表現(xiàn)為間斷性腹股溝區(qū)包塊，輕度脹痛，或輕微的下尿路癥狀，個(gè)別病例伴血尿、尿頻、夜尿增多，以致術(shù)前確診率低于7%，多為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，更有16%是因術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)而得以確診［4］?？梢娫摬∨R床誤診率較高，較容易導(dǎo)致比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如一側(cè)或雙側(cè)輸尿管阻塞，膀胱結(jié)石，膀胱壞死，敗血癥，腎功能衰竭，泌尿系感染，膀胱－輸尿管返流等。誤診必然導(dǎo)致手術(shù)治療的方案改變，應(yīng)急措施不齊，手術(shù)難度增加，意外損傷不可避免，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率增大，因此提高術(shù)前確診率十分重要。膀胱滑動(dòng)疝主要特點(diǎn)是腹股溝區(qū)長(zhǎng)期固定難復(fù)性腫塊，腫物位置固定，滑動(dòng)有限，不易嵌頓，典型表現(xiàn)為排尿時(shí)有“截尿”現(xiàn)象，即排尿后感疝部疼痛，在第一次排尿后疝塊縮小，而不久又有尿意，形成一次尿兩次排出的現(xiàn)象［2］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，B超、CT及膀胱造影在膀胱疝的術(shù)前診斷中已突顯重要價(jià)值。尤其是CT三維成像技術(shù)，在其診斷方面更具優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確分辨病灶與其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其創(chuàng)傷小、可重復(fù)，能為手術(shù)治療提供較為確切的依據(jù)，現(xiàn)已經(jīng)成為診斷膀胱疝首選的檢查方法之一［5］。

膀胱滑疝治療以手術(shù)為主，最容易出現(xiàn)異常的是誤切膀胱，特別是再次手術(shù)，報(bào)道稱手術(shù)中膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到12%［6］，就該病例我們有以下體會(huì):①術(shù)前詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，認(rèn)真總結(jié)病情進(jìn)展中的特點(diǎn)，如:與排尿有關(guān)的腹股溝區(qū)疼痛，包塊的周期性變化與疼痛的關(guān)系，是否存在腸梗阻客觀依據(jù)，第一次手術(shù)探查時(shí)的發(fā)現(xiàn)，腹膜炎體征，排尿性狀的變化以及典型的二次排尿現(xiàn)象。對(duì)懷疑病例術(shù)前常規(guī)給予CT檢查及膀胱造影檢查。②術(shù)中謹(jǐn)慎操作，若發(fā)現(xiàn)腫物囊壁較厚、表面有膜性增厚組織，分離脂肪及膜性組織如見到肌層組織應(yīng)高度警惕膀胱疝的可能。若術(shù)中辯認(rèn)困難，術(shù)中可以通過導(dǎo)尿管注水或細(xì)針穿刺證實(shí)是否為膀胱，以免漏診。③對(duì)于術(shù)前或術(shù)中確診病例，應(yīng)小心分離膀胱，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膀胱壁壞死則需行膀胱部分切除和膀胱造瘺，Bassini法或Mc Vay法加強(qiáng)腹股溝后壁，以降低或去除復(fù)發(fā)因素。

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