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江西贛州27家二級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動開展情況的調(diào)查分析

2012-12-03 03:35嚴(yán)金玲郭春鈺鐘斌石峰贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院江西贛州34000贛州市市立醫(yī)院江西贛州34000
中國藥房 2012年16期
關(guān)鍵詞:使用率抗菌專項

嚴(yán)金玲,郭春鈺,鐘斌,石峰(.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西贛州34000;.贛州市市立醫(yī)院,江西贛州 34000)

衛(wèi)生部發(fā)布《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(以下簡稱“專項活動”)已半年余,為了解和掌握基層醫(yī)院“專項活動”開展情況以及指標(biāo)控制現(xiàn)狀,評價其用藥情況,筆者對我市27家二級醫(yī)院進行“專項活動”開展情況及指標(biāo)控制現(xiàn)狀的調(diào)查,以為深入開展“專項活動”、促進合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查時間為2011年11月18日-12月2日,接受調(diào)查的單位均為江西贛州各縣、區(qū)通過等級醫(yī)院評審的二級醫(yī)院,占當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院總數(shù)的60%,其中綜合性醫(yī)院12家、中醫(yī)院8家、婦幼保健院7家,共計27家醫(yī)療單位。資料采集來自各醫(yī)院8-9月份資料數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法,調(diào)查項目參照“專項活動”內(nèi)容及要求確定,判斷標(biāo)準(zhǔn)依照“專項活動”控制指標(biāo)、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1](以下簡稱“《應(yīng)用原則》”)和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件[2](以下簡稱“38號文”)等制定。參與調(diào)查人員共4人,其中藥學(xué)高級職稱3人,中級職稱1人,調(diào)查組成員通過集中培訓(xùn)后,分2組開展調(diào)查。

1.2.1 查閱資料 內(nèi)容包括:是否成立“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”;是否制定“專項活動”方案,明確第一責(zé)任人;是否制定各種控制指標(biāo),簽訂責(zé)任狀;是否開展抗菌藥物使用培訓(xùn);是否制定抗菌藥物分級管理制度;是否落實處方點評制度;是否制定不合理用藥預(yù)警、干預(yù)措施;調(diào)查用藥信息公示情況,有無抗菌藥物限定日劑量(DDD)及使用強度公示;調(diào)查品種、規(guī)格選定數(shù)量是否符合規(guī)定。

1.2.2 抽查處方、病歷 1)每家醫(yī)院隨機抽查門診處方100張,查看抗菌藥物使用率;2)每家醫(yī)院隨機抽查住院歸檔連號病歷100份,統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用率及治療用抗菌藥物病原菌送檢率;3)每家醫(yī)院隨機抽查清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)病歷50份,查看清潔手術(shù)抗菌藥物使用率,按照《應(yīng)用原則》和“38號文”要求評價清潔手術(shù)抗菌藥物選擇、使用時機和使用療程,是否存在聯(lián)合用藥的情況。清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Standard for prophylactic rational use of antibacterials in clean surgery

1.2.3 統(tǒng)計用藥信息 從各醫(yī)院信息系統(tǒng)中統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用的品種、數(shù)量、出院患者數(shù)及平均住院天數(shù),應(yīng)用Excel 2003計算抗菌藥物累計DDD及使用強度;統(tǒng)計藥品使用金額排前20位品種,分析抗菌藥物使用情況。

2 結(jié)果

2.1 活動開展情況

27家醫(yī)院中有10家能夠按照“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定”成立“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”,另17家仍是“藥事管理委員會”組織;所有被調(diào)查醫(yī)院均制定了“專項活動”方案,22家明確院長為用藥第一責(zé)任人,但有5家不符合規(guī)定,第一責(zé)任人為分管副院長;所有醫(yī)院均按照衛(wèi)生部要求制定各項控制指標(biāo)并與科室簽訂責(zé)任狀,但指標(biāo)的制定未按各科病種特點區(qū)別對待,內(nèi)、外、婦、兒等科均為相同控制指標(biāo);26家醫(yī)院開展了抗菌藥物合理使用培訓(xùn),其中12家醫(yī)院僅對醫(yī)師和藥劑人員進行了培訓(xùn),未對全體醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn),培訓(xùn)人數(shù)未達醫(yī)務(wù)人員的90%,有1家未開展培訓(xùn),有2家未進行考試;各醫(yī)院均制定有抗菌藥物分級管理制度文件,并有控制措施;27家醫(yī)院均制定了用藥超常預(yù)警及對不合理用藥的干預(yù)措施,能按要求開展處方(醫(yī)囑)點評,有13家醫(yī)院建立抗菌藥物專項點評制度,但有12家醫(yī)院病歷(醫(yī)囑)點評數(shù)量未達規(guī)定要求量;在用藥信息公示方面,有8家醫(yī)院未開展抗菌藥單品種累計DDD及使用強度公示排名;27家醫(yī)院抗菌藥物品種、規(guī)格選定數(shù)量符合規(guī)定(≤35種),無超過“一品兩規(guī)”情況;27家醫(yī)院中僅5家醫(yī)院配備專職臨床藥師,但均未取得培訓(xùn)合格資質(zhì),表明二級醫(yī)院臨床藥師工作進展緩慢,還未得到重視。

2.2 處方、病歷調(diào)查情況

2.2.1 各控制指標(biāo)達標(biāo)情況調(diào)查 27家醫(yī)院抗菌藥物使用控制指標(biāo)達標(biāo)情況統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 27家醫(yī)院抗菌藥物使用控制指標(biāo)達標(biāo)情況統(tǒng)計Tab 2 Statistics of controlling indicators of antibacterials use in 27 hospitals

2.2.2 清潔手術(shù)使用抗菌藥物情況 27家醫(yī)院中,1家婦幼保健院未抽到清潔手術(shù)病歷,26家中有19家醫(yī)院清潔手術(shù)抗菌藥使用比率高達91%~100%,且存在藥物選擇、應(yīng)用療程合理率低等不合理情況,有19家醫(yī)院清潔手術(shù)存在聯(lián)合用藥情況;有14家使用喹諾酮類藥物(均為聯(lián)合用藥)。清潔手術(shù)使用抗菌藥物合理率統(tǒng)計見表3。

表3 清潔手術(shù)使用抗菌藥物合理率統(tǒng)計(n)Tab 3 Statistics of percentage of rational use of antibacterials in clean surgery(n)

2.3 用藥信息統(tǒng)計情況

2.3.1 抗菌藥物使用統(tǒng)計 27家醫(yī)院使用金額累計排名前20位(化學(xué)藥品)品種中抗菌藥物平均為7.03種,其中抗菌藥種數(shù)占10種的醫(yī)院有10家(37.04%),占9種的醫(yī)院有3家(11.11%),占8種的醫(yī)院有4家(14.81%),占7種的醫(yī)院1家(3.71%),占5種的醫(yī)院有4家(14.81%),占4種以下的醫(yī)院有5家(18.52%)。使用金額排名前10位抗菌藥物及醫(yī)院統(tǒng)計情況見表4。

表4 使用金額排名前10位抗菌藥物及醫(yī)院統(tǒng)計情況(n)Tab 4 Specie distributions of top 10 antibacterials in the list of amount among top 10 drugs in the list of consumption sum(n)

2.3.2 27家醫(yī)院抗菌藥物使用強度統(tǒng)計 使用強度≤40的醫(yī)院有5家:中醫(yī)院3家,婦幼保健院2家;使用強度在41~60之間的醫(yī)院有3家:綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院各1家;使用強度在61~80之間的醫(yī)院有8家:綜合醫(yī)院6家,中醫(yī)院1家,婦幼保健院1家;使用強度>80的醫(yī)院有11家:綜合醫(yī)院5家,中醫(yī)院3家,婦幼保健院3家。

3 討論

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最廣泛的藥物,是治療各種細菌感染必不可少的藥物。目前,抗菌藥物在醫(yī)院使用率居高不下,尤其是住院患者。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,住院患者抗菌藥物使用率>70.00%,還有文獻[3]報道某些醫(yī)院抗菌藥物使用率>80.00%。衛(wèi)生部對為期3年的“專項活動”提出了明確目標(biāo):門診患者抗菌藥物使用率≤20%,住院患者使用率≤60%,清潔手術(shù)預(yù)防使用率≤30%,使用強度≤40,病原菌送檢率≥30%。從調(diào)查情況看,所調(diào)查地區(qū)各種指標(biāo)控制差距較大。

本次調(diào)查門診患者抗菌藥物使用率有6家≤20%,21家>20%,平均使用率為28%,不達標(biāo)比例占77.78%,表明絕大部分的醫(yī)療單位門診抗菌藥物使用超標(biāo)。住院患者抗菌藥物使用率有19家醫(yī)院(占70.37%)>60%,有9家(占33.33%)>80.00%,平均使用率為68.00%,大于控制指標(biāo),與衛(wèi)生部公布的調(diào)查使用率結(jié)果相近,表明“專項活動”還未見明顯成效??咕幬锸褂脧姸冗_標(biāo)醫(yī)院為5家(占18.52%),且全部為專科醫(yī)院,超過80%受訪醫(yī)院不達標(biāo),強度超過1倍以上的有11家(占40.74%),綜合醫(yī)院無一家達標(biāo),表明絕大多數(shù)醫(yī)院抗菌藥物使用過度。

各醫(yī)院使用金額前20位(化學(xué)藥品)品種中,有10家醫(yī)院抗菌藥物占10種,可見抗菌藥物在這些醫(yī)院相對用藥量大,從抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)看:頭孢類各家醫(yī)院應(yīng)用最多,前10位中頭孢類占7種,且第3代頭孢菌素占4種,普遍存在選藥檔次過高、用藥過度、用藥集中、廣譜抗菌藥物的使用率高等不合理現(xiàn)象,提高了使用強度。

27家醫(yī)院中僅有2家送檢率達到標(biāo)準(zhǔn),25家不符合要求,平均送檢率為10.39%,其中有8家送檢率為0(有3家專科醫(yī)院尚未開展細菌培養(yǎng)檢查項目)。正確的病原學(xué)診斷是抗感染治療的前提,藥物敏感試驗結(jié)果是臨床有效應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)。調(diào)查結(jié)果表明,有些醫(yī)療單位對該項工作認識不到位,按《指導(dǎo)原則》要求“二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件,建立臨床微生物實驗室;目前不具備條件的,可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作”,各醫(yī)療單位必須高度重視感染病原學(xué)診斷,提高病原學(xué)診斷率,重視病原樣本送檢率,在確定感染病原菌的同時,充分利用抗菌藥物的藥物敏感試驗數(shù)據(jù),努力提高臨床抗菌藥物的治療水平。

有些臨床醫(yī)師對無用藥適應(yīng)證的清潔手術(shù)隨意使用抗菌藥物,不但增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)和不良反應(yīng),加快了細菌耐藥性產(chǎn)生,而且手術(shù)后的感染率和耐藥菌所占比例會增高,這已被循證醫(yī)學(xué)的資料所證實,本次調(diào)查清潔手術(shù)抗菌藥物使用情況令人堪憂。清潔手術(shù)野為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物,本次調(diào)查清潔手術(shù)主要病種為腹股溝疝、乳腺腫物切除術(shù)、各種脂肪瘤切除術(shù)、甲狀腺次切除術(shù)以及部分骨科清潔手術(shù)等,按照《應(yīng)用原則》規(guī)定,均為不需預(yù)防用抗菌藥物(骨科有內(nèi)植入物的除外),所抽查的26家清潔手術(shù)病歷中有19家(73.07%)醫(yī)療單位清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用比率高達91%~100%,且存在藥物選擇、應(yīng)用療程合理率低等不合理情況,有19家醫(yī)院存在聯(lián)合用藥情況;有14家使用喹諾酮類藥物,且均為聯(lián)合用藥?!皩m椈顒印币笄鍧嵤中g(shù)預(yù)防使用率≤30%,本次調(diào)查結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),清潔手術(shù)抗菌藥物品種選擇平均合理率僅為35.53%,不合理原因是選藥檔次過高,依據(jù)《應(yīng)用原則》圍手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物必須選擇療效肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全、使用方便及價格相對低廉的品種,明確要求Ⅰ類切口手術(shù)首選第1代頭孢菌素中的頭孢唑啉或頭孢拉定作為預(yù)防用藥,主要針對金黃色葡萄球菌,而調(diào)查中,各醫(yī)療單位普遍選用第3代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢哌酮作為預(yù)防用藥,且占比大,還有聯(lián)合喹喏酮類預(yù)防用藥的情況,不符合《應(yīng)用原則》及“38號文”規(guī)定,加大了不合理用藥比率。預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5~2 h或麻醉開始時使用,使手術(shù)開始、傷口暴露時手術(shù)部位達到有效藥物濃度,手術(shù)超過3 h或出血>1500 mL,可術(shù)中追加1次。此次調(diào)查14家醫(yī)院抗菌藥物使用時機合理率>90%,表明臨床醫(yī)師對使用時機把握較好。清潔手術(shù)抗菌藥物使用療程調(diào)查中,僅有2家(7.69%)醫(yī)院能控制在24 h內(nèi),絕大部分醫(yī)療單位(92.31%)超過規(guī)定時間,普遍使用3~5 d,最長達到8 d,這種長時間不必要使用不僅不能減少術(shù)后感染機會,還會增加耐藥菌感染和不良反應(yīng),增加患者的經(jīng)濟負擔(dān),提高抗菌藥物使用強度。聯(lián)合用藥的指征是嚴(yán)重感染或單一藥物不能控制的重癥或多重感染以及需要長期使用病原菌易對某些抗菌藥產(chǎn)生耐藥的感染。本次調(diào)查1300份清潔手術(shù)病歷中共發(fā)現(xiàn)有206份(15.85%)存在聯(lián)合用藥情況,且均屬于無指征聯(lián)合用藥。

目前,喹諾酮在我國應(yīng)用非常普遍,耐藥率高,不宜用于手術(shù)預(yù)防感染[4]?!?8號文”指出,“應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”。本次調(diào)查中,有67份病歷(5.15%)使用了頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類,有1家中醫(yī)院50份病歷中有34例存在聯(lián)合用藥,其中28例聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類藥物,屬于濫用抗菌藥物。

綜上所述,合理應(yīng)用抗菌藥物已成為目前醫(yī)療工作的一大主題,本次調(diào)查二級醫(yī)院的情況表明,各醫(yī)院均能重視抗菌藥物使用管理,開展“專項活動”,品規(guī)選定符合規(guī)定,用藥趨于好轉(zhuǎn),但對不合理用藥的干預(yù)措施及力度不一,各種控制指標(biāo)差異較大,任重道遠。針對普遍存在抗菌藥使用比率偏大、強度過高、清潔手術(shù)預(yù)防用藥比率高、選藥檔次高、用藥療程長、聯(lián)合用藥等現(xiàn)象,各醫(yī)療單位需認真查找原因,加大整治力度,落實處方點評制度,對不合理用藥加大干預(yù)力度,促進抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進,確保各項指標(biāo)達標(biāo)。

[1]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3]孟黎輝,鄭 佳,李 婷.抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查的量化評估與分析[J].中國感染控制雜志,2006,5(4):330.

[4]黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36(4):7.

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