余能偉，郭富強，吳文斌，楊友松，謝彥，陳凱，孫紅斌

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610072）

碘造影劑種類繁多，應用很廣，分有機碘和無機碘制劑兩類。20世紀20年代曾用過無機碘，后改為經腎代謝的有機碘。有機碘水劑類造影劑注人血管內以顯示器官和大血管，已有數10年歷史，廣泛用于膽管及膽囊、腎盂及尿路、動脈及靜脈的造影以及CT增強檢查等。20世紀70年代以前均采用離子型造影劑，這類高滲性離子型造影劑，可引起血管內液體增多和血管擴張，肺靜脈壓升高，血管內皮損傷及神經毒性較大等缺點，使用中可出現毒副反應。以后開發(fā)的非離子型造影劑具有相對低滲性、低黏度、低毒性等優(yōu)點，大大降低了毒副反應，適用于血管、神經系統(tǒng)及造影增強CT掃描。

碘海醇（Iohexol，歐乃派克）是一種非離子型含碘水溶性、低滲造影劑，其多個含羥基的側鏈使空間分布對稱，均勻包繞了碘原子，既保證了水溶性，又有效地屏蔽了化學毒性［1］。碘海醇非離子型造影劑具有相對低滲性、低黏度、低毒性等優(yōu)點，大大降低了毒副反應，其血管、神經系統(tǒng)及造影增強CT掃描是安全的［2］，其主要不良反應為頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等，未出現包括神經系統(tǒng)異常的嚴重不良反應。

近年來，有不少碘海醇不良反應的文獻報道［3］，但用碘海醇行腦血管造影（DSA）術引起嚴重不良反應的報道罕見。現報道1例用碘海醇行DSA術，術后通過影像學檢查臨床診斷為碘海醇腦病，并隨訪2年的病例，綜合相關研究文獻，以探討碘海醇腦病的臨床特征及其可能相關原因及治療預后。

1 病例資料

患者，女，52歲，因“反復頭痛10＋年，加重10天”于2009年10月9日入院。自幼有反復頭昏痛史，休息后好轉，其父親和外公有偏頭痛病史，入院10d前患者頭痛復發(fā)入院。入院時生命體征平穩(wěn)，神經系統(tǒng)及內科查體未見異常。入院后胸片、心電圖、腹部彩超、三大常規(guī)、血生化、凝血全套未見異常。頸部血管彩超：右側椎動脈血流阻力增高，雙側頸總動脈、雙側頸內動脈起始部、左側椎動脈未見明顯異常。頭顱CTA提示右側頸內動脈顱內段近后交通起始部呈漏斗樣改變。

2 結果

2.1 治療經過

于2009年10月13日上午約11時在局麻下以壓力為150PSI，椎動脈流速5mL／秒，總量7mL，頸內動脈流速6mL／秒，總量8mL碘海醇（歐乃派克，通用電氣藥業(yè)上海有限公司生產）經股動脈行DSA術（圖1）?；颊逥SA術后2h訴頭昏、嘔吐，昏睡，雙眼向左凝視，右側肢體肌力Ⅱ級，右側病理征陽性，立即予以拜阿司匹林300mg口服，甘露醇125mL靜滴，地塞米松10mg靜推，低分子肝素5000u皮下注射，尼英地平、依達拉奉靜滴，并行頭顱MRI檢查（圖2）。10月14日患者發(fā)熱，T40℃，昏迷，四肢強直痙攣，四肢肌力下降。腦電圖：廣泛低幅慢波（θ、δ）。腰椎穿刺腦脊液（CSF）常規(guī)及生化未見異常，涂片未見細菌。心臟彩超：二尖瓣輕度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全。10月15日頭顱MRI檢查（圖3），予以甲基強的松龍沖擊，胞二磷膽堿營養(yǎng)神經等治療。10月18日患者病情漸好轉，神清，四肢肌力正常，體溫正常，10月25日頭顱檢查MRI（圖4），較2009年10月15日舊片病灶減少。

2.2 預后及隨訪

患者于2009年10月26日神志恢復清醒，并逐漸康復，未遺留神經系統(tǒng)后遺癥出院。隨訪2年病情平穩(wěn)，無復發(fā)。

3 討論

3.1 碘海醇不良反應

碘海醇非離子型含碘造影劑不良反應輕到中度，且為暫時性，常見為輕度感覺異常及呼吸道和皮膚反應，腎功能衰竭和神經系統(tǒng)反應非常罕見，可為癲癇發(fā)作或短暫性運動或感覺障礙，心臟并發(fā)癥如心搏停止、心律紊亂少見，重度反應和致死反應非常罕見［1，3］。碘海醇非離子型含碘造影劑對血管壁及神經毒性低，滲透壓低，局部及全身耐受性好，適用于多種造影和CT增強以及對造影劑反應高危因素的患者使用。

3.2 碘海醇腦病

在早期的一項使用碘海醇行頸脊髓造影以評價其效果及神經毒性的開放性研究中發(fā)現，碘海醇具有優(yōu)異的對比效果，未顯示嚴重的腦電圖異常改變，神經毒性低［4］。但動物實驗顯示［5］，碘海醇具有神經毒性，可引起陣發(fā)性短程棘波、尖波、波幅與濃度呈一致性變化。隨后的臨床應用過程中，不斷有碘海醇引起神經系統(tǒng)嚴重不良反應的報道。

目前國外已有碘海醇血管造影引起腦病的報道。Sawaya RA等［6］報道用碘海醇行冠脈血管造影后引起腦?。ɑ杳?、強直陣攣、腦電圖出現彌漫型慢波），患者臨床表現與腦電圖異常相關。Ceylan等［7］報道1例26歲女性患者在碘海醇腰椎脊髓造影術14h后出現急性腦病，持續(xù)約12h后逐漸完全恢復；1例49歲男性患者頸椎碘海醇造影2h后出現腦損害癥狀，腦電圖有彌漫性1～1.5Hz棘波和慢波，頭顱MRI顯示造影劑擴散至蛛網膜下腔。均通過糖皮質激素和解痙治療數天后完全恢復，腦電圖和頭顱MRI檢查無異常。

本例患者在使用碘海醇以后急性起病，出現昏迷、四肢強直痙攣、高熱、四肢肌力下降等，其臨床表現呈腦病損害表現，病情短時間內進行性加重，腦部病灶分布散在而廣泛，腦MRI雙側大腦半球皮層及皮層下白質區(qū)、基底節(jié)區(qū)、腦室旁及半卵圓中心多發(fā)信號異常灶，腦電圖出現廣泛低幅慢波（θ、δ），CSF正常，臨床表現多變而無規(guī)律等，皮質激素等搶救治療后短時間內恢復良好，呈單相病程。我們在診治搶救本例患者過程中，開始考慮為腦血管痙攣或腦梗死，通過早期影像學頭顱MRI（10月14日）檢查DWI序列未發(fā)現較大范圍超急性期腦梗塞征象，結合以后頭顱MRI等輔助檢查及臨床表現和診治不考慮腦血管痙攣和腦梗死發(fā)生，考慮為碘海醇腦病，即碘海醇致急性脫髓鞘腦病。急起的局灶性神經系統(tǒng)損害，易誤診為腦血管病，但影像學所提示的與血管分布不一致的多病灶及皮質激素治療有效，可鑒別。我們隨訪此患者2年，病情平穩(wěn)，無復發(fā)，預后好。需要長期隨訪，一部分病例實際上是多發(fā)性硬化的首次發(fā)病或稱之為急性多發(fā)性硬化。在隨診過程中根據病情變化特點，進一步作出明確診斷及治療。

3.3 碘海醇神經系統(tǒng)其它嚴重不良反應

近年來國內外文獻不斷有報道碘海醇引起顱內出血、無菌性腦膜炎、急性精神癥狀等中樞神經系統(tǒng)其它嚴重不良反應。Satoskar等［8］報道1例行腰椎脊髓造影術12h后出現嘔吐、精神癥狀、抽搐、昏迷，腰穿腦脊液血性，2h后死亡。隨后間斷有碘海醇腰穿后腦實質出血的報道［9］，腦實質出血原因不明，可能與緊張導致短暫性高血壓以及碘海醇的神經毒性有關或由于腰椎穿刺外傷或對造影劑的特異性反應有關。Zweifler等［10］報道1例患者腰椎脊髓造影術后的第2d出現無菌性化學性腦膜炎，120h后患者體溫恢復正常。此后，相繼有碘海醇脊髓造影引起無菌性化學性腦膜炎的報道［11］。碘海醇可引起精神癥狀，如胡言亂語、煩躁不安、幻視［12］，經對癥處理后恢復。

本例患者在使用碘海醇以后其影像學頭顱MRI未見顱內出血，雖有高熱，但腰椎穿刺腦脊液常規(guī)及生化未見異常，不考慮腦膜炎等。

4 小結

上述病例提示，無論是血管造影，還是椎管造影，非離子造影劑都有可能造成中樞神經系統(tǒng)損害，臨床應用中，應特別注意這類制劑的安全性。高?；颊叩念A防措施有條件時盡量使用非離子型造影劑，預先可使用抗組胺藥或給予腎上腺皮質激素地塞米松，有可能減少此類不良反應的發(fā)生。碘海醇致碘海醇腦病呈單相病程，臨床表現多變，腦部病灶分布散在而廣泛，頭顱MRI檢查對于明確診斷較為重要，激素治療療效佳，隨訪無復發(fā)，預后好。碘海醇引起碘海醇腦病的機制不清，推測可能通過直接藥物毒性、誘發(fā)自身免疫反應或引起機體代謝異常等機制特異性的損傷白質區(qū)域［13］或與機體個別代謝酶的隱性缺乏有關，需要我們進一步深入研究。需要長期隨訪，在隨診過程中根據病情變化特點，進一步作出明確診斷及治療。

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［2］李玉報.碘海醇注射液在脊髓造影中的應用［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2006，4（23）：8－9.

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