羅芳 吳志賢 陶小琴 鄒雪蓮 譚建明

近年來，干細胞以其促進再生等一系列功能成為研究的熱點，福州總醫(yī)院干細胞技術(shù)在糖尿病大鼠中的應(yīng)用也得到了結(jié)果，并于2008年經(jīng)ClinicalTrials.gov登記，同年6月正式展開干細胞治療2型糖尿病臨床研究，登記編號NCT00767260。糖尿病患者大多存在血黏度高、血流緩慢和微循環(huán)血量不足等現(xiàn)象[1-2]，且骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固?；仡櫾缙诠撬璨杉闆r發(fā)現(xiàn)要順利為2型糖尿病患者采集大量骨髓液且不發(fā)生凝固的確存在一定難度。有研究表明：一次性運動可使血流加快，機體循環(huán)池血量增加[3-4]。能否通過術(shù)前一次性運動干預(yù)促進患者體內(nèi)微循環(huán)進而安全獲取足量、合格的骨髓細胞以確保該研究順利進行，是本文研究目的。

對象與方法

一、臨床資料

選擇2008年9月至2009年9月入住我院接受干細胞治療2型糖尿病患者60例，本研究患者符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年2型糖尿病診斷標準。男34例，女26例，年齡45～60歲，中位年齡（54.20±6.14）歲。入組標準：體重指數(shù)（body mass index，BMI）< 35 kg/m2，40歲以后發(fā)病，2年≤病史≤15年，7.5mmol/L≤糖化血紅蛋白≤12mmol/L，基礎(chǔ)C肽0.3～2.0 ng/ml，每日總胰島素量<100單位；排除腫瘤、胰腺炎、肝硬化、出血性疾病、腹主動脈瘤、慢性感染、心肌缺血、眼底嚴重病變、伴有嚴重軀體功能障礙和精神心理異常等運動禁忌證。隨機分成對照組（30例）及研究組（30例）。兩組在年齡、性別、體重、血壓、血脂和心功能等方面差異無顯著性。骨髓采集部位首選髂后上棘穿刺點即骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。為排除操作者技術(shù)誤差，課題組指定同一名外科主治醫(yī)師進行骨髓采集。

二、方法

1.對照組：對照組根據(jù)外科常規(guī)護理方法，按照圍手術(shù)期護理路徑給予常規(guī)術(shù)前指導，含藥物過敏試驗、皮膚準備、體位指導、飲食指導和術(shù)后活動指導。

2.實驗組：研究組在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加術(shù)前運動干預(yù)，即在骨髓采集前1h指導患者在跑步機上慢跑，當運動強度達到最佳運動心率[5]（即：最高心率的60﹪～85﹪。其中男性最高心率=205 -年齡/2，女性最高心率=220 -年齡）后停止運動，休息30min后行骨髓采集術(shù)。

三、觀察指標

1.平均采髓時長：用專業(yè)秒表計時器為計時工具。為排除術(shù)者術(shù)中操作過程的時間誤差，采髓時長僅記錄每個注射器抽取骨髓所用時間，而不是記錄整個手術(shù)過程時長。最后統(tǒng)計骨髓總采集量除以總時長，計算出單位時間內(nèi)骨髓采集量（即平均采髓速度）。

2.骨髓細胞質(zhì)量：觀察兩組采集過程中注射器內(nèi)及血袋內(nèi)骨髓細胞有無凝塊。

3.觀察術(shù)中疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）測評術(shù)中疼痛指數(shù)。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，骨髓采集總量、時長、速度指標以表示，兩組比較采用成組設(shè)計的t檢驗，骨髓穿刺次數(shù)、質(zhì)量及疼痛指標用相對數(shù)表示，組間差異采用四格表卡方檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者單位時間采集量、標本質(zhì)量情況比較（表1）

由表1可見，研究組骨髓采集總量為（379.82±5.00）ml，而對照組為（355.93±15.09）ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.231，P=0.000）；研究組采集時長為（274±25）s，而對照組為（413±83）s，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.783，P=0.000）；研究組采集骨髓速度為（1.40±0.14）ml/s，而對照組為（0.89±0.16）ml/s，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.139，P=0.000）。

二、兩組采集骨髓穿刺次數(shù)及質(zhì)量情況比較（表2）

表1 兩組患者單位時間骨髓采集量及標本質(zhì)量情況比較（）

表1 兩組患者單位時間骨髓采集量及標本質(zhì)量情況比較（）

組別 例數(shù) 采集總量（ml） 采集時長（s） 采髓速度（ml/s）對照組 30 355.93±15.09 413±83 0.89±0.16研究組 30 379.82± 5.00 274±25 1.40±0.14 t 值 8.231 8.783 13.139 P 值 0.000 0.000 0.000

由表2可見，研究組患者經(jīng)髂后兩點穿刺即可達到骨髓采集量的情況（93﹪）高于對照組（57﹪）（c2=10.756，P=0.001），減少了患者穿刺痛苦；兩組發(fā)生骨髓細胞凝集的發(fā)生率則無明顯差異（c2=0.270，P=0.605）。

三、兩組術(shù)中疼痛情況比較（表3）

由表3可見，兩組患者疼痛程度多為Ⅰ、Ⅱ級，Ⅲ級疼痛少。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析，研究組疼痛多為Ⅰ級（87﹪），對照組為53﹪，差異有統(tǒng)計學意義(c2=7.937，P=0.005)，而Ⅲ級痛覺則差異無統(tǒng)計學意義（c2=0.000，P > 0.05）。

討 論

一、骨髓部位及采集量

1.采集部位：首選髂后上棘穿刺點即骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。此處骨質(zhì)較薄，骨髓液較豐富，操作安全，患者顧慮少。

2.采集量：采用四聯(lián)血袋進行骨髓收集，每個血袋最大容量為400ml。由于目前尚無證據(jù)表明多大容量的骨髓或者具體哪一種骨髓細胞可以產(chǎn)生治療作用，所以將采集骨髓的容量盡量達到最大（375ml），且保留所有血沉棕黃層。

二、運動時機及強度的把握

1.運動時機：術(shù)前運動干預(yù)須在采集前1h進行。太早進行運動，會由于靜息時間過長而致血流恢復(fù)致運動前狀態(tài)；太晚進行運動患者則會因為休息時間不夠、身體仍處于應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)不適。據(jù)運動醫(yī)學專家的研究表明，人在運動時，心血管機能活動加強，骨骼肌等外周毛細血管開放，骨骼肌血流量增加，以適應(yīng)身體機能的需要，而運動時骨骼肌的節(jié)律性收縮，又可以對血管產(chǎn)生擠壓作用，促進靜脈血回流[5]。當人體在停止運動后馬上坐下或躺下休息，靜脈血管失去了骨骼肌的節(jié)律性收縮作用，血液會由于受重力作用滯留在下肢靜脈血管中，導致回心血量減少，心輸出量下降，造成一時性腦缺血，出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑等一系列癥狀，嚴重者休克。因此，運動后應(yīng)適量飲水、作一些整理活動，待機體逐漸放松后方可躺下進行骨髓采集。

2.運動強度：運動方式采用跑步機(可自動顯示運動前心率及運動中心率變化)慢跑模式，運動強度以達到最佳運動心率（即：最高心率的60﹪～85﹪。其中男性最高心率=205 -年齡/2，女性最高心率=220 -年齡）為宜，運動時間約20～30min，休息30min進行骨髓采集。

三、骨髓細胞質(zhì)量影響分析

由于骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固，糖尿病患者通常都伴有三高體征，血黏度更是高于正常人群[1-2]。為避免骨髓液凝固，對采集用的每一個一次性20ml注射器均預(yù)抽2ml濃度為25 u/ml肝素鈉溶液做抗凝預(yù)處理，抽取出來的骨髓液通過12號斜面針頭緩緩注入四聯(lián)血袋①號血袋（內(nèi)含復(fù)方枸櫞酸鈉注射液56ml），將血袋置于微電腦采液控制器上，讓骨髓液與抗凝劑充分混勻，避免細胞凝集。肉眼觀察兩組骨髓質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，對照組有2例發(fā)現(xiàn)凝塊，且凝塊形成在注射器抽吸過程中，為避免再次發(fā)生凝塊，后面采集時每抽取5ml就將注射器從采集針頭取下，上下顛倒搖勻后再接上采集針頭繼續(xù)抽取骨髓，術(shù)程明顯延長，不過不再發(fā)生凝集現(xiàn)象。研究組均未發(fā)生凝集現(xiàn)象，可能與運動后血流較快，紅細胞呈分散狀態(tài)不易發(fā)生聚集有關(guān)。

表2 兩組采集骨髓穿刺次數(shù)及質(zhì)量情況比較

表3 兩組術(shù)中疼痛情況比較

四、疼痛

骨髓采集時給予2﹪利多卡因溶液行局部麻醉，穿刺時沒有或僅有較輕微的疼痛，大多數(shù)人可以耐受。通過對本組60例患者術(shù)中疼痛訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疼痛并非單指穿刺點帶來的疼痛感，更多是指注射器抽吸骨髓時出現(xiàn)的下肢酸脹、麻痹感。觀察組疼痛感更明顯的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）骨髓液黏稠，抽吸費勁，因注射器抽吸導致骨髓腔內(nèi)壓力改變帶給患者疼痛感；（2）采髓時間長，局麻效果逐漸消退導致患者疼痛。

干細胞治療糖尿病是最近國內(nèi)外研究的一個熱門課題，其關(guān)鍵技術(shù)與應(yīng)用仍有待進一步研究，骨髓采集便是其中關(guān)鍵步驟之一。根據(jù)本組研究發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)前運動干預(yù)可使血流加快，機體循環(huán)池血量增加，從而促進了單位時間內(nèi)出髓速度，縮短了骨髓采集時間且避免了術(shù)者用力抽吸致骨髓腔內(nèi)負增高對骨髓細胞產(chǎn)生的物理破壞，同時有效減輕患者疼痛感，是安全、可行和有效的護理干預(yù)措施。

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2 鄭素潔,于麗華.Ⅱ型糖尿病患者血脂與血流變學的變化分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2009,18(2)：157-158.

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4 許春艷,胡揚,田野,等.急性低氧運動對血液流變性和紅細胞形態(tài)的影響及電解質(zhì)飲料的干預(yù)效果[J].中國運動醫(yī)學雜志,2006,25(1)：17-20.

5 楊靜宜,徐峻華.運動處方[M].北京：高等教育出版社,2005.