婁唯鳴

濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科濮陽 457001

血栓抽吸前替羅非班冠狀動脈內(nèi)注射在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用

婁唯鳴

濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科濮陽 457001

急性心肌梗死;血栓抽吸;替羅非班;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死的治療目的是盡快開通罪犯血管，使心肌盡早完全恢復(fù)灌注。冠狀動脈造影達TIMI 3級血流的患者中，有超過25%的患者心肌組織水平的血流并未恢復(fù)，脂質(zhì)微粒等血栓脫落導(dǎo)致微栓塞、血小板激活及其所釋放的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致的微循環(huán)功能障礙等等都是導(dǎo)致心肌未能充分再灌的原因［1］。作者使用抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班冠狀動脈內(nèi)注射治療急性ST段抬高型心肌梗死患者，觀察患者心功能的改變，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年7月在濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療、發(fā)病在12 h以內(nèi)、急性ST段抬高型心肌梗死患者93例，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2001年急性心肌梗死診斷和治療指南中規(guī)定的診斷標準［2］。冠狀動脈病變符合以下條件:病變位于冠狀動脈近段或近中段;病變近端血管無明顯彎曲;梗死相關(guān)血管直徑＞2.5 mm;病變部位為完全閉塞或次全閉塞;冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)顯示冠狀動脈內(nèi)有大量血栓影或提示有冠狀動脈內(nèi)血栓的形態(tài)特征。將患者分為2組:A組50例，男35例，女15例，年齡(61.0±9.2)歲;B組43例，男30例，女13例，年齡(60.0±10.3)歲。

1.2 治療方法 患者明確診斷后立即口服阿司匹林(300 mg)、硫酸氯吡格雷(600 mg)、阿托伐他汀(40 mg)等治療。送入導(dǎo)管室常規(guī)行冠狀動脈造影。A組:冠狀動脈造影后血栓抽吸前冠狀動脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班(武漢遠大制藥集團有限公司) 12 mL，繼以0.15 pg/(kg·min)靜脈滴注持續(xù)36 h。B組:血栓抽吸后冠狀動脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班，用法同上。2組均根據(jù)血栓抽吸后殘余狹窄情況選擇是否球囊擴張后置入支架或直接置入支架。術(shù)后均口服阿司匹林300 mg/d(3個月后改為100 mg/d)和硫酸氯吡格雷75～150 mg/d(12個月)，阿托伐他汀20 mg/d口服維持;同時根據(jù)患者情況，給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或β受體阻滯劑等藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能觀察 術(shù)后立即按照Gibson等［3］的方法計數(shù)造影劑到達標準遠端冠狀動脈標志所需的電影幀數(shù)，即校正TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)。按照Van Hof［4］推薦的方法進行心肌灌注顯像分級(MBG)。同時行心電圖連續(xù)觀察，其中2 h內(nèi)梗死部位對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落＞50%定義為ST段回落。出院前行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3.2 住院期間不良事件發(fā)生率 住院期間不良事件包括術(shù)后1周血小板減少，術(shù)后2周內(nèi)主要心血管事件如梗死后心絞痛、嚴重心功能不全、嚴重心律失常、心源性死亡等及出血并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0處理數(shù)據(jù)，2組間CTFC及LVEF的比較應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，2組不良事件發(fā)生率及ST回落率等指標的比較應(yīng)用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.5 結(jié)果

1.5.1 2組基本資料的比較 2組性別、罪犯血管構(gòu)成、糖尿病及吸煙史、心肌酶譜［包括血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(CTnⅠ)及前腦啡肽(pro-BNP)］、置入支架數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.5.2 2組術(shù)后情況的比較 術(shù)后A組TIMI 3級血流例數(shù)、ST段回落率、CTFC、MBG分級以及出院時LVEF均大于B組，見表2。

1.5.3 2組住院期間主要心臟不良事件發(fā)生情況A組1例死于心臟破裂;3例出現(xiàn)室顫或室速等惡性心律失常，予電復(fù)律和(或)靜脈注射胺碘酮后好轉(zhuǎn);梗死后心絞痛2例，未行再次PCI處理;11例患者出現(xiàn)心功能不全，其中4例患者需要主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)維持治療，處理后均好轉(zhuǎn)。B組無患者死亡;惡性心律失?；颊?例，梗死后心絞痛3例，心功能不全11例，均處理后好轉(zhuǎn)，未再次行PCI處理。2組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 2組基本資料的比較

表2 2組術(shù)后情況的比較

2 討論

急性ST段抬高型心肌梗死的罪犯血管在PCI開通以后，冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的脂質(zhì)碎粒片、基質(zhì)成分及內(nèi)皮細胞、炎癥細胞、血小板及白細胞黏附聚集等可能會造成微血管損傷，使心肌灌注發(fā)生障礙，支架置入部位血管內(nèi)彈力板斷裂，內(nèi)膜剝脫，內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的舒血管功能下降，同時內(nèi)膜下膠原暴露，觸發(fā)血小板黏附并繼發(fā)血栓形成，使循環(huán)障礙進一步加重［5］，進而促進慢血流或者無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。而血小板在栓子形成和微血管功能失調(diào)過程中起著非常重要的作用。在PCI術(shù)前使用機械手段去除栓子，可能減少栓子的來源，但是并不能阻止PCI術(shù)后新生血栓的形成，新生血栓可以使用血小板抑制劑予以消除。

支架置入之前如果沒有進行預(yù)擴張，遠端血流較好，栓塞的發(fā)生也比較輕。球囊擴張的次數(shù)越多、壓力越大，慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的可能性也越高。因此，若在球囊擴張前清除血栓和積極的抗栓治療，可能會進一步提高支架置入的效果。

鹽酸替羅非班可以選擇性地與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，競爭性抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受體與凝血因子Ⅰ的結(jié)合，從而抑制血小板聚集。替羅非班不僅可以明顯提高梗死相關(guān)血管術(shù)后TIMI 3級血流的比例，恢復(fù)冠狀動脈血流，還可以防止血小板聚集導(dǎo)致的遠端血管栓塞和微循環(huán)障礙，從心肌水平改善梗死區(qū)域的再灌注，并降低MACE的發(fā)生率［6-7］。Kunichika等［8］應(yīng)用心肌聲學(xué)造影顯示:血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以減少冠狀動脈阻塞再灌注后梗死面積和無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。薈萃分析［9］結(jié)果表明，對直接PCI的患者應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，不僅能降低非致死性再梗死、靶血管再次血運重建等復(fù)合事件的發(fā)生率，而且能顯著降低30 d死亡率。但是，也有研究［10］認為:一旦出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流，即使冠狀動脈內(nèi)溶栓或靜脈給予血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制劑，仍不能明顯改善患者的臨床療效。因此，對于血栓負荷過重的患者而言，單純使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑顯然是不夠的，及時、迅速地將血栓移出血管才是最好的選擇。血栓抽吸裝置的應(yīng)用能抽吸出血管內(nèi)大量血栓，減少遠端冠狀動脈栓塞和無復(fù)流的發(fā)生，是目前公認的改善心肌梗死預(yù)后的有效方法。

該研究結(jié)果顯示，急性心?；颊逷CI術(shù)前冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班效果明顯優(yōu)于PCI術(shù)后冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班，表現(xiàn)為CTFC減少，TIMI 3級血流、MBG 2～3級患者增多，ST段回落率較高，出院時LVEF較高。CTFC可對冠狀動脈血流進行量化，很好地解決了TIMI分級存在的主觀差異問題，可以作為冠狀動脈血流速度的間接標志，反映微血管的功能狀態(tài)。術(shù)后2組患者不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此作者認為，對于急性ST段抬高型心肌梗死患者，應(yīng)血栓抽吸前冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班。

［1］修建成，侯玉清，黃錚，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓對臨床預(yù)后的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29(1):165

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710

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10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.039

(2012-01-04收稿 責(zé)任編輯王 曼)