王 慧，王飛鵬，郭 義，賀曉囡

（1.山東工商學院醫(yī)院，山東煙臺264005；2.山東工商學院公共管理學院；3.煙臺市人力資源和社會保障局人才服務中心；4.煙臺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處）

發(fā)展我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的制約因素及相關(guān)涉法糾紛解決對策

王 慧1*，王飛鵬2，郭 義3，賀曉囡4

（1.山東工商學院醫(yī)院，山東煙臺264005；2.山東工商學院公共管理學院；3.煙臺市人力資源和社會保障局人才服務中心；4.煙臺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處）

隨著國家有關(guān)政策的相繼出臺，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系重要組成部分的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)正面臨難得的發(fā)展機遇。長期以來，由于政府資金投入不足等制約因素的影響導致我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展面臨尷尬境地，就醫(yī)條件差、診療水平低、法律保障機制空白、患者信任度缺失則進一步導致了社區(qū)醫(yī)療服務涉法糾紛多發(fā)。為此，采取加大資金投入、加強人才建設、構(gòu)建相關(guān)法律保障體系和提高相關(guān)人員法律意識等解紛對策勢在必行。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務；制約因素；涉法糾紛

1 發(fā)展我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的契機

隨著我國經(jīng)濟、社會的飛速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，為了滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，切實保障人民群眾身體健康，黨中央、國務院于2009年面向全社會頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴'”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。結(jié)合2006年頒布的《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，可以預見，在國家政策層面的有力推動之下，發(fā)展我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)，理順政府、醫(yī)療機構(gòu)和患者之間的相互關(guān)系，滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求正面臨難得的契機。

長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一直存在著城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展不均衡，資源配置不合理，各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)投入不足等缺點，隨著我國城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、老齡化的進一步加深，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置體系的缺陷進一步暴露出來。在這種大背景下，一方面，是不少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)因面臨資金投入不足、硬件設備差、社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員學歷、職稱及執(zhí)業(yè)能力偏低等諸多困局而引發(fā)的患者的信任危機，就診患者門可羅雀，并由此進一步導致社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展步履蹣跚。另一方面，則是人民群眾對改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務日益提高的需求長期得不到有效滿足，無法實現(xiàn)就近方便看病，大型醫(yī)院人滿為患，“看病難、看病貴”的矛盾愈加突出，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象越來越嚴重，極大的影響了社會和諧度，成為當前突出的社會矛盾之一。因此，作為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，突破長期以來制約我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的瓶頸，滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，已經(jīng)成為當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟待解決的問題之一。

2.當前發(fā)展我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的制約因素

2.1 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展建設滯后，執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平不高

目前，由于多年來基層政府的醫(yī)療衛(wèi)生資金投入嚴重不足，加之當前醫(yī)改政策制定之前多數(shù)基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)被推向市場，基本上處于自生自滅的狀態(tài)，導致我國基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展建設嚴重滯后。有資料顯示，目前我國占有相當比例的基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生資源匱乏，現(xiàn)有醫(yī)療設備、設施陳舊落后，無法提供基本的醫(yī)學輔助檢查手段［1］。

由于在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)從業(yè)存在著發(fā)展前景差，經(jīng)濟收入低等一系列不利因素，對優(yōu)秀衛(wèi)生人才的吸引力不大，導致大部分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)很難留住精干的專業(yè)技術(shù)人員。與此同時，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員也存在著繼續(xù)教育和培訓需求難以滿足，知識更新慢，學歷結(jié)構(gòu)不合理，缺乏有經(jīng)驗的全科醫(yī)師等諸多問題，這就進一步導致了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員在面對患者復雜病情時解決問題的能力有限，臨床經(jīng)驗匱乏，其實際執(zhí)業(yè)水平與廣大患者的期望之間存在著巨大的落差。

2.2 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)的法律保障機制不健全

基于當前我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，基層社區(qū)醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)時，往往面臨更多的風險因素，相對于大中型公立醫(yī)院而言，更容易在執(zhí)業(yè)過程中牽涉到涉法糾紛。這些風險因素包括：醫(yī)療設備老化、不足，難以發(fā)揮應有的客觀診療作用，出現(xiàn)診療過失的概率較高；診療服務不到位，導致部分患者及其家屬的不滿及過激行為；社會輿論及部分媒體報道由于過度關(guān)注患者的弱勢地位，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性及醫(yī)療衛(wèi)生工作的風險性理解不夠［2］；患者及其家屬有相當?shù)姆梢庾R及自我保護意識，但由于醫(yī)學專業(yè)知識的匱乏，對診療的預期過高；由于執(zhí)業(yè)環(huán)境差，執(zhí)業(yè)壓力大，經(jīng)濟待遇低等原因?qū)е碌膱?zhí)業(yè)醫(yī)護人員心理狀態(tài)不穩(wěn)定，工作熱情差而導致的醫(yī)療服務涉法糾紛高發(fā)等。面對這一系列的風險因素，當社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員在面對患者及其家屬的責難、暴力侵害等過度維權(quán)行為，出現(xiàn)涉法糾紛時，由于現(xiàn)階段我國有關(guān)法律的空白，執(zhí)法機關(guān)難以援引有關(guān)法律條款充分介入并對醫(yī)護人員進行相應的法律保護，醫(yī)務人員此時反而處于易受侵害的弱勢地位。

2.3 患者群體對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的信任度缺失

由于長期以來存在的種種缺陷與不足，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)在患者群體中的信任度并不高，有資料顯示，廣大患者在需要就診時并非首選社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務站，而是選擇直接去大中型醫(yī)院就診，進一步加劇了大中型醫(yī)院患者過度集中，“看病貴、看病難”的問題。

3 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務涉法糾紛問題的現(xiàn)狀

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，是以本社區(qū)內(nèi)的常住居民為服務對象，開展的臨床診療、預防保健、健康教育、康復醫(yī)療等的一系列、?？疲频尼t(yī)療衛(wèi)生服務。就服務對象的醫(yī)療需求而言，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)水準、全科醫(yī)學知識、獨立應急處置能力等個各方面所面臨的要求更高、挑戰(zhàn)更大。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員進行醫(yī)療活動在民事層面，最常涉及的法律關(guān)系就是醫(yī)療服務合同法律關(guān)系和醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系［3］。一旦因診療服務產(chǎn)生患者人身損害爭議和糾紛，即可在醫(yī)患之間形成醫(yī)療服務合同法律關(guān)系和醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務涉法糾紛屬于民事法律糾紛，在當前的社會認知和輿論氛圍之下，患者相對于醫(yī)療機構(gòu)而言，被認為屬于弱勢一方，同時，涉入糾紛的醫(yī)療機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員，則必須承擔證實自己在患者人身損害中沒有過錯的法律義務，這就使得醫(yī)方在糾紛的開始就被置于相對不利的地位。涉法糾紛的解決對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其管理人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員在醫(yī)療管理、執(zhí)業(yè)程序、服務質(zhì)量等方面提出了很高的專業(yè)要求。因此涉法糾紛解決需要的不僅僅是法律意識和素質(zhì)，更需要專業(yè)水平的提高。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)相對薄弱的管理和亟待提高的執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)也造成了涉法糾紛的高發(fā)。就醫(yī)方而言，目前社區(qū)醫(yī)療涉法糾紛高發(fā)的原因包含了以下幾個常見的情況。

3.1 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員因超范圍執(zhí)業(yè)導致的涉法糾紛

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。在醫(yī)師注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍以外情況進行從業(yè)活動，違反了上述法律的規(guī)定，屬于非法行醫(yī)范疇，一旦出現(xiàn)涉法糾紛，有關(guān)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)人員在法律上將處于不利地位。而就我國目前的情況來看，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)因醫(yī)護人員不足，專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等因素影響，違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，超范圍執(zhí)業(yè)的情況比較普遍，更加大了涉法糾紛出現(xiàn)的概率。

3.2 因侵犯患者知情權(quán)，未對患者及其家屬就醫(yī)療風險、診療前景、診療費用等事項盡充分的告知義務，且缺少有關(guān)必要的書面材料導致的醫(yī)患糾紛

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)務人員在進行有關(guān)診療活動時，必須將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，從而明確了醫(yī)務人員所應承擔的告知義務和患者的知情權(quán)利［4］。但在實際上，多數(shù)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員法律意識淡薄，存在盲目僥幸心理，未認真履行其告知義務，或在履行告知義務時敷衍了事，告知后未按有關(guān)規(guī)定保留相關(guān)書面材料，造成了對患者及其家屬知情同意權(quán)事實上的侵犯，導致了此類情形涉法糾紛的高發(fā)。

3.3 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員因違反操作規(guī)程及診療制度導致的醫(yī)患糾紛

近年來，國家相繼出臺、完善了加強醫(yī)院管理、規(guī)范診療操作規(guī)程等方面的法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等，在這些法律法規(guī)的范疇之內(nèi)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員都必須嚴格遵守，認真操作。但在社區(qū)醫(yī)療活動中，不少執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員存在著主觀上不遵守規(guī)章制度和診療常規(guī)，客觀上由于設備、設施條件限制執(zhí)行規(guī)定不徹底、不全面的情況，往往導致出現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范、無菌操作不嚴格、詢問病史不全面以及誤診、誤治等瀆職、失職行為，從而導致了醫(yī)療事故的發(fā)生。

4 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務涉法糾紛問題解決對策

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)作為我國社區(qū)醫(yī)療體系的構(gòu)成單元，是建立覆蓋我國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，在當前我國醫(yī)療改革和醫(yī)療保障體系的建立及完善過程中扮演著重要的基礎(chǔ)角色。所以，在當前形勢下，必須著手加快構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務涉法糾紛問題的解決機制，突破制約社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展、完善的瓶頸，進而實現(xiàn)推進醫(yī)療改革和醫(yī)保體系建設的最終勝利。

4.1 逐步加大各級政府對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的資金投入

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)，解決社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務涉法糾紛發(fā)生的根源是各級政府要轉(zhuǎn)變觀念，充分認識到社區(qū)醫(yī)療在我國醫(yī)療體系中的重要作用，逐步加大對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的資金投入，改變長期以來我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)落后的面貌，使其真正的成為服務人民群眾健康保健的公益機構(gòu)。

4.2 加強人才建設

解決社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務涉法糾紛發(fā)生的另外一個重要方面是要加強人才建設。著手完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員的考核、晉升機制，充實專業(yè)培訓和繼續(xù)教育的形式、內(nèi)容，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)。要嚴格準入制度，在保證執(zhí)業(yè)資格的基礎(chǔ)上擇優(yōu)錄用優(yōu)秀人才。同時要引入競爭機制，完善考核、獎懲制度，實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，在職稱晉升等方面為社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員建立起適當傾斜的順暢機制，讓優(yōu)秀衛(wèi)生專業(yè)人才能腳踏實地的在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)安心工作，熱情服務。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員的專業(yè)培訓和繼續(xù)教育方面，要大膽探索新的形勢和內(nèi)容，切實提高社區(qū)醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗和專業(yè)素養(yǎng)。

4.3 逐步構(gòu)建發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的法律保障體系

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，隨著人民生活水平的不斷提高，群眾對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)提出了更高的要求。構(gòu)建發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的法律保障體系，加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的立法已經(jīng)勢在必行。通過法律保障體系建設和立法行為，明確社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的性質(zhì)、目標、任務、內(nèi)容、考核及獎懲的標準；規(guī)范社區(qū)醫(yī)護人員的權(quán)利與義務、準入程序、法律責任；界定社區(qū)居民及患者享受的權(quán)利與義務及承擔的法律責任［5］；規(guī)定各級政府衛(wèi)生行政管理部門的職責、權(quán)利、義務以及相應監(jiān)督措施。通過法律保障體系建設和立法行為，使社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)，在保障社區(qū)醫(yī)護人員和患者各自的權(quán)益方面有法可依，實現(xiàn)權(quán)責分明。

4.4 切實提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員的法律意識

在依法治國的今天，公民法律意識不斷增強，廣大患者對醫(yī)療質(zhì)量和安全提出了更高、更全面的要求?；颊呤褂梅晌淦鱽肀Ｗo自我利益的意識不斷提高在客觀上加大了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員卷入涉法糾紛的風險，這就要求社區(qū)醫(yī)護人員必須切實提高自我法律保護意識，依法執(zhí)業(yè)，嚴格按照操作規(guī)程和診療制度從事診療活動，充分履行自己對患者及其家屬的告知義務，并保留相關(guān)書面材料加以佐證。同時，要加強對《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病史書寫規(guī)范》、《處方管理條例》等基本醫(yī)療法規(guī)及診療規(guī)范、醫(yī)療核心制度等方面的學習，規(guī)范各類診療操作，養(yǎng)成照章辦事的習慣，從源頭上遏制涉法糾紛的發(fā)生，切實保障社區(qū)醫(yī)護人員的利益不受侵犯。

［1］薛曉.對發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的思考——以湖南株洲市為例［J］.江西中醫(yī)學院學報，2011，23（3）：64－65.

［2］歐陽就紅.防范社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)醫(yī)療糾紛的探討［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（2）：39－40.

［3］宋儒亮，衛(wèi)茂玲，蘇維，等.科學管理，依法維權(quán)，推進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)健康有序發(fā)展［J］.中國循證醫(yī)學，2007，7（12）：888－890.

［4］唐錦輝，蔡利強，方水芹，等.社區(qū)醫(yī)療糾紛中存在的法律問題及防范對策［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，9（5）：311－312.

［5］魏延三.淺談社區(qū)衛(wèi)生服務亟待解決的幾個問題及應對措施［J］.社區(qū)醫(yī)學，2008，6（1）：58－59.

Restraining Factors in the Development of Community Healthcare Service and Solutions to Law－related Disputes

Wang Hui1，Wang Fei－peng2，Guo Yi3，He xiao nan4

（1.Hospital of ShandongⅠnstitute of Business and Technology，Yantai264005，P.R.China；2.Department of Public Administration of ShandongⅠnstitute of Business and Technology，Yantai，264005，P.R.China；3.Personnel Service Center of Yantai City Human Resources and Social Security Bureau，Yantai264005，P.R.China；4.MedicalⅠnsurance Division for Urban Employees of Yantai City，Yantai264005，P.R.China）

ObjectiveWith the introduction of relevant state policies，community healthcare service，as an indispensable part of China'smedical and healthcare service system，is facing rare opportunities for development.For a long time，insufficient government funding has led to impoverished medical infrastructure and low levels of service.The absence of legal protection mechanisms and lack of patient trust further often result in law－related disputes.Ⅰn order to tackle the problem，the countmeasures should include the increase of investment，the strengthening of human resources development，the construction of legal protection system，and the improvement of legal awareness on both sides.

Community healthcare service；constraining factor；law－related dispute

R－1

A

1672－2639（2012）04－072－03

2012－09－10；責任編輯 趙菊梅］

項目來源：教育部人文社科規(guī)劃項目（12YJA630118）

*通訊作者：Email：gpcwh＠sina.com