楊 坤

（銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院，陜西銅川727000）

外固定器結(jié)合VSD技術(shù)治療GustiloⅠⅠⅠ型脛腓骨開放性骨折

楊 坤

（銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院，陜西銅川727000）

GustiloⅠⅠⅠ型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致，其特點(diǎn)是創(chuàng)口面積大，骨折粉碎，軟組織碾挫及污染嚴(yán)重。若早期處理不當(dāng)，則極易發(fā)生皮膚軟組織壞死、感染、骨及內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，因此一直是骨創(chuàng)傷治療中的難題［1］。我院自2010－01～2012－03應(yīng)用外固定器結(jié)合VSD技術(shù)治療GustiloⅠⅠⅠ型脛腓骨開放性骨折取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男26例，女3例；年齡21～62歲，平均41.5歲。致傷原因：車禍10例，機(jī)器絞傷6例，重物碾壓傷13例。按照Gustilo分型［2］：ⅢA型8例、ⅢB型18例、ⅢC型2例。本組病例6 h小時(shí)內(nèi)入院18例，6～8 h內(nèi)入院6例，8 h以外24 h以內(nèi)入院4例，超過24 h 1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在采用硬膜外麻醉或全身麻醉進(jìn)行。首先對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，清除創(chuàng)面的壞死組織和異物，將明顯活動(dòng)性出血止血，用雙氧水、生理鹽水和稀釋的碘伏反復(fù)沖洗消毒傷口，沿原傷口進(jìn)入直視下行骨折手法復(fù)位或在C型臂透視下間接牽引復(fù)位骨折后，選用合適的外固定器給予固定。骨折固定完畢吻合斷裂的血管神經(jīng)，修復(fù)損傷的肌肉、肌腱等軟組織，再次用生理鹽水沖洗傷口準(zhǔn)備關(guān)閉創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料，使其完全覆蓋創(chuàng)面，并與整個(gè)創(chuàng)面的軟組織床緊密接觸，周邊縫合固定于創(chuàng)面周圍的正常皮膚上，將VSD內(nèi)置的硅膠管經(jīng)皮下戳口引出皮膚，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，用生物半透薄膜將VSD輔料、硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋密閉。

1.3 術(shù)后處理

將引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至在125～450 mmHg（0.017～0.060 MPa）的負(fù)壓下，前48 h持續(xù)吸引以后行吸5 min，停2 min的間斷吸引法，過程中必須注意保證負(fù)壓狀態(tài)持續(xù)，保持引流通常，若發(fā)生開露可給予重新封閉，發(fā)生堵塞可給予持續(xù)滴注沖洗。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素控制感染。待局部軟組織穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，視創(chuàng)面肉芽生長情況，選擇行直接縫合、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)封閉創(chuàng)面。

術(shù)后每天釘?shù)乐車つw應(yīng)用酒精消毒，防止感染；嚴(yán)密觀察外固定是否發(fā)生松動(dòng)，如有松動(dòng)立即給予擰緊固定，以免出現(xiàn)骨折移位等并方癥。術(shù)后每月拍X線片復(fù)查，了解骨折復(fù)位情況及愈合情況。術(shù)后第2天即可開始適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，以后根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行積極功能鍛煉，逐漸加大負(fù)重力度和頻率。

2 結(jié)果

本組29例患者經(jīng)過1～3次VSD治療后沒有出現(xiàn)創(chuàng)面皮膚軟組織繼續(xù)感染壞死病例，所有創(chuàng)面肉芽組織生長豐富，新鮮，毛細(xì)血管豐富，無水腫，創(chuàng)腔消滅徹底。17例肉芽組織完全覆蓋創(chuàng)面，無骨外露，根據(jù)創(chuàng)面大小及周圍皮膚條件，直接縫合法閉合創(chuàng)面9例，刃厚游離皮片直接或郵票植皮法閉合創(chuàng)面8例。12例肉芽組織不完全覆蓋創(chuàng)面，存在骨外露，根據(jù)創(chuàng)面大小、骨外露多少及局部皮膚條件，周圍局部旋轉(zhuǎn)皮瓣法閉合創(chuàng)面5例，帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移法閉合創(chuàng)面4例，肌皮瓣轉(zhuǎn)移法閉合創(chuàng)面2例，吻合血管游離皮瓣法閉合創(chuàng)面1例。

本組29例患者術(shù)后隨訪12～24月，平均13.6個(gè)月。3例術(shù)后并發(fā)針道感染，經(jīng)過換藥及抗生素治療后痊愈，無深部感染及骨髓炎發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均5.7個(gè)月。3例術(shù)后并發(fā)外固定器松動(dòng)，經(jīng)過及時(shí)調(diào)整擰緊，未因此出現(xiàn)骨折移位、再次骨折及骨折畸形愈合。3例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折斷端吸收，骨折線增粗，且未見骨痂生成，調(diào)整外固定器使骨折斷端加壓接觸緊密，3個(gè)月后骨折獲得愈合。2例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示骨折未見明顯愈合傾向，骨折斷端硬化，予以拆除外固定器，清除骨折斷端硬化壞死骨質(zhì)，取自體髂骨植骨鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月骨折獲得愈合。其余24例患者骨折均在術(shù)后3～9個(gè)月經(jīng)X線片證實(shí)骨折愈合良好，拆除外固定支架。另外29例患者術(shù)后傷肢經(jīng)過主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，均功能恢復(fù)良好。

3 討論

脛腓骨由于位置關(guān)系，遭受直接暴力打擊、碾壓的機(jī)會(huì)較多，又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以發(fā)生嚴(yán)重開放性骨折較多見。Gustilo將此類骨折分為3型［2］，Ⅰ型是指皮膚被由內(nèi)向外的的骨折端刺破，傷口在3 cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨外露；Ⅱ是指創(chuàng)口長3～15 cm，骨折端外露，有中度程度的軟組織損傷，污染明顯。Ⅲ是指創(chuàng)口在15 cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并血管、神經(jīng)損傷，污染嚴(yán)重。其中的GustiloⅠⅠⅠ型脛腓骨開放性骨折最嚴(yán)重，并發(fā)癥最多，治療不當(dāng)創(chuàng)口發(fā)生感染，甚至擴(kuò)散引起骨髓炎，將大大延長治療時(shí)間，影響肢體功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可致肢體殘廢甚至喪失生命。因此必須及時(shí)正確有效地救治對(duì)提高救治成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率十分重要。對(duì)于其治療的中心環(huán)節(jié)是固定骨折和修復(fù)軟組織創(chuàng)面，因?yàn)橛行У毓潭艽龠M(jìn)骨折愈合，減少軟組織再損傷、降低感染率；而軟組織損傷的修復(fù)是骨折愈合和防止骨髓炎和骨不連等并發(fā)癥的前提和保證。

3.1 骨折復(fù)位及固定方式的選擇

對(duì)于軟組織損傷和污染嚴(yán)重的GustiloⅠⅠⅠ型脛腓骨開放性骨折，不以用內(nèi)固定為妥。因?yàn)榍鍎?chuàng)很難有把握達(dá)到清潔，在這種情況下內(nèi)固定手術(shù)將異物植入損傷區(qū)后，対在無生命的異物表面的細(xì)菌，機(jī)體抵抗力和有效的治療都難于充分發(fā)揮作用，因而增加了發(fā)生感染的危險(xiǎn)。如果發(fā)生感染，這些金屬內(nèi)固定物都將成為與機(jī)體難于相容的異物，形成感染不愈的因素。異物不除感染不止；去除金屬內(nèi)固定物將影響固定，較難處理。感染還可破壞骨質(zhì)、肌腱、韌帶、血管神經(jīng)等組織而嚴(yán)重影響療效。

按照損傷控制骨科學(xué)［3］的原則及骨折治療生物學(xué)技術(shù)理念，對(duì)于開放性骨折的治療不能過分的強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定，即可盡量不過多地增加軟組織損傷和手術(shù)時(shí)間或者冒感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)來求得堅(jiān)固固定；而應(yīng)采用以控制骨折移位、獲得相對(duì)穩(wěn)定為目的有效固定。因此對(duì)此類損傷的骨折就形成以石膏托、骨牽引或外固定器進(jìn)行固定。石膏外固定技術(shù)廣泛，需要固定鄰近的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，限制了兩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，長時(shí)間固定易引起關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，甚至嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。石膏外固定不方便換藥，易發(fā)生骨折移位，進(jìn)而影響軟組織的修復(fù)愈合。另外還可發(fā)生缺血性肌痙攣、壓瘡、化膿性皮炎、骨質(zhì)疏松、患肢靜脈血栓形成等。跟骨牽引制定除上述并發(fā)癥外，還會(huì)出現(xiàn)牽引針孔感染，另外還有牽引力量不夠，不能達(dá)到復(fù)位固定作用，牽引力量過大，出現(xiàn)骨折斷端過牽至分離，進(jìn)而出現(xiàn)骨不連。還有本身損傷致軟組織的抗?fàn)苛p弱，進(jìn)而損傷原完好的血管神經(jīng)及其他軟組織。20世紀(jì)80年代初到現(xiàn)在，應(yīng)用外固定器治療開放性骨折取得了重大突破。外固定支架從生物學(xué)和生物力學(xué)兩個(gè)方面為骨折愈合和功能恢復(fù)提供了有利條件［4］，因此，被視為型開放性骨折患者的首選治療措施［5］。

本組29例患者骨折的有效治療更好的體現(xiàn)了外固定技術(shù)治療合并嚴(yán)重軟組織損傷骨折的優(yōu)越性。應(yīng)用外固定支架技術(shù)治療骨折的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單；②對(duì)患者局部干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，小切口甚至不切口；③將牽引、復(fù)位、加壓、矯正成角等融為一體，對(duì)延遲愈合、不愈合的病例尤為適宜；④便于觀察處理傷口及患肢，對(duì)更換敷料、植皮、植骨、灌洗等不干擾骨折的固定；⑤穩(wěn)定性好；⑥易于早期功能鍛煉，利于消腫，增加關(guān)節(jié)軟骨面的營養(yǎng)，減少關(guān)節(jié)的纖維化、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松等骨固定綜合征；⑦可調(diào)整，具有再復(fù)位作用；⑧具有一定彈性和硬度，可達(dá)到生物固定；⑨不固定上下關(guān)節(jié)，早活動(dòng)，晚負(fù)重，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、粘連、退變、攣縮和骨質(zhì)疏松，并減少了臥床并發(fā)癥；⑩易于拆除，無需再次手術(shù)摘除內(nèi)固定物。

3.2 創(chuàng)面處理和VSD技術(shù)的作用

傳統(tǒng)的處理是敞開傷口，用鄰近軟組織覆蓋血管、神經(jīng)、肌腱、韌帶、骨骼后，敞開創(chuàng)口，用人造皮或無菌濕敷料覆蓋創(chuàng)面，兩日后在手術(shù)室麻醉下嚴(yán)格無菌操作換藥。若遺留部分壞死組織，可再次清創(chuàng)。以后每個(gè)2日換藥一次，還可清創(chuàng)。一周內(nèi)必須閉合創(chuàng)口，防止發(fā)生交叉感染。另外要反復(fù)提取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果反復(fù)調(diào)整抗生素的應(yīng)用，且抗生素的用量大、時(shí)間長，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可引起不良反應(yīng)。隨著負(fù)壓封閉引流的出現(xiàn)并在臨床廣泛應(yīng)用，給治療該類損傷提供了便利。

持續(xù)負(fù)壓封閉吸引技術(shù)［6］由德國Fleichmann博士于1992年首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床，裘華德教授于1994年引進(jìn)并和他的同事們進(jìn)行了發(fā)展、改良。目前被廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域并取得了滿意的效果，尤其是在骨科皮膚軟組織缺損及壞死創(chuàng)面方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。其技術(shù)原理主要體現(xiàn)在V（vacuum，負(fù)壓）、S（sealing，封閉）、D（drainage，引流）三方面，并將三者創(chuàng)新性的結(jié)合在一起，達(dá)到高效引流，及時(shí)徹底的清除創(chuàng)面、創(chuàng)腔的滲出物或壞死組織，減少毒素吸收，有效的預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本組采用VSD技術(shù)治療經(jīng)過臨床觀察，具有以下優(yōu)點(diǎn)：清創(chuàng)不必做到徹底，避免了對(duì)機(jī)體醫(yī)源性二次損傷，保留了有活性潛力軟組織。早期封閉創(chuàng)面，可以阻止外來細(xì)菌入侵，避免交叉感染；可全方位、徹底的引流創(chuàng)面的滲液、膿液和脫落壞死組織，營造一個(gè)包括引流通道在內(nèi)的“零積聚”創(chuàng)面，去除細(xì)菌培養(yǎng)基和壞死組織分解的毒性產(chǎn)物；醫(yī)用泡沫材料的包裹保證了引流管在相對(duì)長時(shí)間內(nèi)的通暢，也由此保證了引流效果；改善創(chuàng)面微循環(huán)，同時(shí)產(chǎn)生壓迫和吸引，使組織靠攏，結(jié)合推壓血管而降低水腫和血漿的滲出，降低血管透性，有利于新生血管網(wǎng)的生成，促進(jìn)肉芽組織生長；新鮮的外露骨由于股單位的哈佛氏管還是通的，血液會(huì)從骨皮質(zhì)持續(xù)滲出而形成肉芽組織；在負(fù)壓的吸引作用下，新生的小血管可以從創(chuàng)面周緣以及皮質(zhì)骨表面的哈佛氏管快速生長，迅速覆蓋外露骨［7］。外露骨創(chuàng)面有新鮮的肉芽組織生成時(shí)，只需游離植皮就可覆蓋，僅外露骨部分需行皮瓣轉(zhuǎn)移，大大減少了取皮面積。大幅度減少了抗生素的應(yīng)用，有效防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生；這種治療方法是一種純物理方法，完全避免了各種化學(xué)治療（如抗生素治療）可能引致的副作用；護(hù)理方便，透明的半透性黏貼薄膜更利于對(duì)傷口或創(chuàng)面的觀察；病人免除頻繁換藥之苦，醫(yī)務(wù)人員免除頻繁換藥之苦；降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，縮短康復(fù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療GustiloⅠⅠⅠ型脛腓骨開放性骨折能在迅速有效地穩(wěn)定骨折的同時(shí)，早期閉合創(chuàng)面，創(chuàng)造有利于骨折和軟組織修復(fù)的解剖生理環(huán)境，縮短治療時(shí)間，并有效預(yù)防感染、骨髓炎及骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，為骨折愈合和功能恢復(fù)提供有利條件，值得推廣。

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2012－11－02；責(zé)任編輯 趙菊梅］