嚴(yán)楊艷 劉國鈞 凡啟軍 林發(fā)明 項松潔 蔣昌燦 倪麗艷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS)是兒童時期較為常見的疾病，其發(fā)病率約為1% ～3%，是導(dǎo)致兒童心血管疾病和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的重要因素，但有關(guān)OSAHS的發(fā)病及最終導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生機制至今尚未完全明確［1～3］。近年來有研究顯示，OSAHS患者除了存在全身改變，還存在氣道局部的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)改變［4］。8－iso－PGF2α是近年來新發(fā)現(xiàn)的具有生物活性的一類擬前列腺素樣物質(zhì)。在體內(nèi)，8－iso－PGF2α的合成不依賴環(huán)氧酶催化，在體液內(nèi)含量非常穩(wěn)定，故被認(rèn)為是判斷活體內(nèi)自由基氧化強度和臨床上作為評價抗氧化療效的最理想的生化指標(biāo)［5］。國外有報道兒童OSAHS患者呼出氣冷凝液中8－iso－PGF2α水平升高，并且可以確切地反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，而兒童血漿8－iso－PGF2α水平與OSAHS氧化應(yīng)激及炎癥的關(guān)系，國內(nèi)外尚未見報道［6］。為此本研究選取8－iso－PGF2α作為氧化應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物，觀察51例兒童OSAHS患者及24例健康對照組體內(nèi)8－iso－PGF2α水平，并對OSAHS組患兒睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)及各臨床合并癥進行相關(guān)性分析，進一步探討氧化應(yīng)激、炎癥在OSAHS中所扮演的角色。

資料與方法

1．一般資料:選擇2011年1～10月就診于筆者醫(yī)院耳鼻咽喉科以夜間睡眠打鼾為主要癥狀的OSAHS患者51例，兒童OSAHS的診斷依據(jù)參照2007年烏魯木齊OSAHS專題學(xué)術(shù)會議制定的兒童OSAHS診療指南草案及蔡曉嵐等報道的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7，8］。兒童 OSAHS患者51例，其中男性22例，女性29例，年齡5～13歲，平均年齡7．5歲;體重指數(shù)(BMI)平均為17．5kg/m2;病程2～84個月，平均病程32個月。其中合并變應(yīng)性鼻炎20例，夜間憋醒16例，咽痛24例，肥胖2例。兒童變應(yīng)性鼻炎診斷依據(jù)參照兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2010年，重慶)［9］。腺樣體肥大堵塞后鼻孔達2/3以上的48例，扁桃體肥大51例，其中左側(cè)Ⅲ度腫大4例，Ⅱ度腫大44例，Ⅰ度腫大3例，右側(cè)Ⅲ度腫大3例，Ⅱ度腫大44例，Ⅰ度腫大4例，腺樣體+扁桃體肥大48例。選擇同期健康體檢者24例作為健康對照組，其中男性15例，女性9例，年齡5～14歲，平均年齡7．6歲，BMI平均為16．5kg/m2;其體檢指標(biāo)均正常。所有入選對象均除外感染性疾病、肝腎疾病、風(fēng)濕免疫疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病及冠心病等引起體內(nèi)血漿8－iso－PGF2α升高的疾病及重要臟器的疾病。且近期6個月無創(chuàng)傷手術(shù)史。上述兩組間年齡和BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，并除外飲食及藥物等干擾因素。

2．檢測方法:用美國偉康公司Alice5多導(dǎo)睡眠連續(xù)監(jiān)測研究對象至少7h睡眠，包括腦電圖、口鼻氣流、血氧飽和度、胸腹呼吸運動、眼電圖、監(jiān)測儀和下頜肌電圖、體位及脛前肌肌電圖;記錄并計算下列指標(biāo):睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，睡眠呼吸障礙事件時最低SaO2、睡眠呼吸障礙事件最長時間，睡眠呼吸障礙事件總時間占睡眠時間百分比。所有研究對象均在睡眠監(jiān)測結(jié)束、晨醒10min內(nèi)抽取空腹靜脈血 2m l，3000r/min(4℃，15min)，分別分離血清及血漿，－70℃低溫保存，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿8－iso－PGF2α含量。試劑盒購于美國Cayman公司。操作步驟嚴(yán)格按試劑盒要求進行，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)樣品定出的吸光度(A)值繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，并采用曲線擬合法求出直線回歸方程，再根據(jù)各待測樣本的(A)值計算出相應(yīng)標(biāo)本的8－iso－PGF2α含量。

3．統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。樣本含量用n表示，計量資料符合正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計數(shù)資料用百分比或率(%)描述。采用Kolmogorov－Smirnov檢驗分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，Levene檢驗分析方差齊性。兩組間比較方差齊，采用兩樣本的t檢驗，方差不齊，采用近似t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雙變量相關(guān)分析，兩組數(shù)據(jù)間關(guān)系都表現(xiàn)為直線形式，采用直線相關(guān)分析，不是直線形式，采用曲線擬合方法來刻畫兩變量間數(shù)量上的依存關(guān)系。兒童OSAHS組各臨床合并癥與血漿8－iso－PGF2α水平及AHI值比較采用Logistic回歸分析。

結(jié) 果

1．對照組與兒童OSAHS組血漿8－iso－PGF2α水平比較:對照組與OSAHS組血漿8－iso－PGF2α水平分別為1．6 ±0.6μg/L、2．5 ±0．9μg/L，Levene檢驗兩組方差不齊，假設(shè)檢驗時統(tǒng)計量選擇近似t值，OSAHS組較對照組明顯升高(t=－4.639，P＜0.01)。

2．兒童 OSAHS組血漿8－iso－PGF2α與其睡眠呼吸監(jiān)測各項指標(biāo)相關(guān)分析:兒童OSAHS組血漿8－iso－ PGF2α分別與 AHI、最低 SaO2(%)、睡眠呼吸障礙事件最長時間(s)、睡眠呼吸障礙事件總時間占睡眠時間百分比(%)間關(guān)系都表現(xiàn)為非直線相關(guān)，采用曲線擬合分析各組數(shù)據(jù)，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(r2=0．150，P ＜ 0．01;r2=0．198，P ＜ 0．01;r2=0.217，P ＜0．01;r2=0．272，P ＜0．01)。

3．兒童 OSAHS組血漿 8－iso－PGF2α及 AHI與變應(yīng)性鼻炎、夜間憋醒、咽痛兩兩比較采用二項分類Logistic回歸，與扁桃體肥大、腺樣體肥大兩兩比較采用多項分類Logistic回歸，具體結(jié)果見表1。

討 論

兒童OSAHS是一種發(fā)病率高、對兒童生長發(fā)育潛在危害性大的疾病，而其在流行病學(xué)、病因?qū)W、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面均與成人有著顯著的差異，是一個獨立的臨床綜合征［10］。OSAHS的主要特點為反復(fù)缺氧和高碳酸血癥，若不及時診斷治療則容易造成多器官、多系統(tǒng)的損害，從而引發(fā)一系列的癥狀。但其機制尚不完全明確。多項研究證明OSAHS存在氧化應(yīng)激狀態(tài)及炎癥因子的產(chǎn)生，這為深入研究 OSAHS提供了新的見解［4］。8－iso－PGF2α是活性氧損傷細胞膜脂質(zhì)花生四烯酸使其發(fā)生脂質(zhì)過氧化而形成的穩(wěn)定的終末產(chǎn)物，由自由基損傷細胞膜脂質(zhì)花生四烯酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化而產(chǎn)生，是擬前列腺素類物質(zhì)中含量最多、性質(zhì)最穩(wěn)定的一種具有生物活性的擬前列腺物質(zhì)，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，特異性強，能靈敏地反應(yīng)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，并且已在人類的各種體液中測定:血漿，尿液，腦脊液，心包積液、肺泡灌洗液以及呼吸器冷凝液，并公認(rèn)為是評價氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)理想的生物指標(biāo)［11～14］。

本研究結(jié)果顯示OSAHS兒童患者血漿中8－iso－PGF2α水平明顯高于正常對照者。這與 Biltaqi等［6］研究結(jié)果一致，表明兒童OSAHS氧化應(yīng)激水平增強，但其機制尚未明確闡述，有學(xué)者推測這是由于OSAHS慢性間歇性低氧導(dǎo)致低氧－復(fù)氧過程反復(fù)發(fā)作，反復(fù)的低氧－復(fù)氧過程類似于缺血－再灌注損傷，可產(chǎn)生大量活性氧(ROS)，從而引起機體氧化應(yīng)激狀態(tài)的改變。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)OSAHS兒童患者血漿8 －iso－ PGF2α水平與AHI、最低 SaO2(%)、睡眠呼吸障礙事件最長時間(s)、睡眠呼吸障礙事件總時間占睡眠時間百分比(%)存在一定的相關(guān)性。說明8－iso－PGF2α作為氧化應(yīng)激的標(biāo)志物與OSAHS兒童患者的各項睡眠監(jiān)測指標(biāo)密切相關(guān)，其水平的高低可以間接反映OSAHS的病情和缺氧程度，在一定程度上可以輔助OSAHS病情程度的臨床診斷。

對OSAHS兒童患者血漿8－iso－PGF2α水平及AHI與各合并癥狀進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，OSAHS兒童伴隨有變應(yīng)性鼻炎癥狀者，其血漿8－iso－PGF2α及AHI高于無變應(yīng)性鼻炎的OSAHS兒童患者，而與OSAHS患兒伴隨的夜間憋醒、咽痛、扁桃體肥大、腺樣體肥大無明顯相關(guān)性，提示變應(yīng)性鼻炎可以加重OSAHS的發(fā)生，亦可以加重體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，但具體是變應(yīng)性鼻炎加重睡眠呼吸暫停的發(fā)生，從而進一步加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，還是變應(yīng)性鼻炎同時促進睡眠呼吸暫停及體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，尚不能確定。

有學(xué)者認(rèn)為炎癥可以引起血管內(nèi)皮受損，使一氧化氮(NO)功能下降失活并被分解釋放大量的活性氧，加重氧化應(yīng)激，表現(xiàn)為體內(nèi)8－iso－PGF2α含量增加。而氧化應(yīng)激又可激活氧化還原敏感的轉(zhuǎn)錄因子－κB(NF－κB)、激活蛋白 －1(AP－1)而增加致炎基因的轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致致炎因子釋放增加，加劇炎癥反應(yīng)。因而，伴有變應(yīng)性鼻炎的OSAHS兒童患者其氧化應(yīng)激水平較無變應(yīng)性鼻炎的OSAHS兒童患者高。尚有學(xué)者認(rèn)為，兒童變應(yīng)性鼻炎的白天癥狀與睡眠呼吸障礙(sleep－disordered breathing，SDB)有關(guān)。而 OSAHS是兒童SDB中最嚴(yán)重的疾病。長期以來都認(rèn)為鼻炎是兒童患OSAHS的一個危險因素，尤其是變應(yīng)性鼻炎。有變應(yīng)性鼻炎的兒童睡眠障礙的概率比其他正常兒童要高出3倍 ?？梢?，變應(yīng)性鼻炎本身可作為導(dǎo)致誘發(fā)兒童OSAHS的一個獨立因素，更由于其局部或全身的炎癥又加重了OSAHS的發(fā)生及患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平?？梢?，變應(yīng)性鼻炎可以加重睡眠呼吸障礙的發(fā)生，而其本身的炎癥反應(yīng)亦與氧化應(yīng)激相輔相成，共同參與OSAHS發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，氧化應(yīng)激水平的升高在OSAHS患兒發(fā)病中可能起到重要作用，而變應(yīng)性鼻炎更加重OSAHS的發(fā)生及體內(nèi)氧化應(yīng)激水平。

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