劉 莉 李俊麗 張新華 吳志奎

地中海貧血(thalassemia，簡稱地貧)是由于1種或1種以上珠蛋白基因突變或缺失造成血紅蛋白珠蛋白肽鏈合成受抑制，導(dǎo)致肽鏈?zhǔn)胶舛鸬穆匀苎约膊?。最早是Cooley和Lee于1925年在意大利發(fā)現(xiàn)的，早期病例均為地中海裔兒童，因而被稱為地中海貧血。危害較大的有兩種類型，即α－地中海貧血(α－thalassemia，簡稱α－地貧)和β－地中海貧血(β－thalassemia，簡稱β－地貧)。嚴重的α－地中海貧血在東南亞常見，在某些東南亞國家中，多達40%的人口可能攜帶顯著血紅蛋白突變，導(dǎo)致嬰兒出生時地中海貧血發(fā)生率升高［1，2］。血紅蛋白病H(hemoglobin H，HbH)是臨床常見的中間型α－地中海貧血，其分子基礎(chǔ)是4個α－珠蛋白基因中缺失了3個，成α鏈的合成明顯減少，相對過剩的β鏈容易聚合成β4，患者出生時貧血較輕，此后貧血逐漸加重，通常為輕度至中度貧血。HbH分子不穩(wěn)定，在紅細胞內(nèi)容易發(fā)生沉淀成為包涵體，影響膜的功能，含有HbH包涵體的紅細胞在微循環(huán)中受到機械性損傷，在脾臟及單核－吞噬系統(tǒng)中被破壞和清除，紅細胞壽命縮短，導(dǎo)致慢性溶血性貧血。本文就近年來中藥治療α－HbH病的研究進展綜述如下。

一、α－HbH病臨床治療現(xiàn)狀

目前，國際上治療α－血紅蛋白H病(α－h(huán)emoglobin H，α－HbH病)的方法主要以長期輸血和去鐵治療為最主要的治療方法［1，3］。有人曾經(jīng)嘗試用烷化劑(5－氮胞苷)、丁酸鹽及其衍生物、馬利蘭等藥物治療地中海貧血，5－氮胞苷是種強效生長抑制劑及細胞毒素劑，丁酸鹽及其衍生物是新一類組蛋白乙?；敢种苿∷猁}類可通過明顯的抑制血紅蛋白(Hb)的轉(zhuǎn)化過程，刺激HbF合成增加，在治療β－地中海貧血病人方面取得良好療效［1］。但是極強的不良反應(yīng)限制了其在臨床上的應(yīng)用。由于實施骨髓和干細胞移植的風(fēng)險以及昂貴的費用在臨床上很難普及，僅限于個別案例的報道。基因療法雖然是未來的治療方向，但因尚未解決同源重組率很低的問題，目前無法在臨床上廣泛應(yīng)用。

二、α－HbH病中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)認為地中海貧血屬“童子勞”、“虛勞”等范疇，多因先天稟賦不足、精血不充所致，病機為腎精虧虛、脾腎兩虛、精血不足，黃疸、積聚和本虛標(biāo)實是該病的特點。中醫(yī)藥是我國獨特的瑰寶，具有簡、便、廉、驗的特色，運用中醫(yī)學(xué)探索地中海貧血的治療方法具有重要意義，從一些案例的臨床報道中，看出中藥治療本病的優(yōu)勢與前景。近年來，我國學(xué)者采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療α－HbH病取得了一定的療效。

1．單味中藥提取物治療α－HbH病:阿魏酸鈉為中藥當(dāng)歸、川芎的有效成分，具有抗紅細胞膜脂質(zhì)過氧化作用，可減少紅細胞破壞溶解，從而減輕貧血，使臨床癥狀和體征得到緩解，因此對地中海貧血患者有一定的姑息治療作用。張錦用阿魏酸鈉治療α－地中海貧血12例，血中丙二醛明顯減少，能有效改善臨床貧血癥狀［3］。黃有文等1996年報道用從紅參中提取的顆粒純品——抗氧化Ⅱ號(AA2)治療HbH病14例，有10例血紅蛋白(Hb)平均增加10．3g/L，紅細胞(RBC)和網(wǎng)織紅細胞(Ret)數(shù)量上升，實驗研究證明該藥具有抑制自由基損傷致紅細胞溶血作用，使紅細胞保持正常生理功能，還能保護生物膜上膜脂和膜上的蛋白質(zhì)不受損傷，延長紅細胞的衰老時間，因此阿魏酸鈉對地中海貧血有一定的臨床治療作用。川芎嗪又叫四甲基吡嗪，是從川芎生物堿中分離得到的，具有補血、活血的單體，具有促進造血、擴張血管的作用，口服可從胃腸道迅速吸收［4］。劉四喜自2005年起開始使用口服川芎嗪片劑來治療HbH病患兒25例，1個月后檢測發(fā)現(xiàn)，患者Hb含量顯著升高，最高上升至29．2g/L，超氧化物歧化酶(SOD)活力增加，丙二醛(MDA)明顯降低，總有效率達到100%，明顯提高患者的總氧化能力，從而延長RBC的壽命［5，6］。山莨菪堿為我國特產(chǎn)茄科植物山莨菪中提取的一種生物堿，其天然產(chǎn)品為654－2，為M膽堿受體阻斷劑。1994年報道楊克恭等在篩選多種藥物對K562細胞珠蛋白基因表達的影響時，發(fā)現(xiàn)山莨菪堿可明顯提高γ－珠蛋白基因表達，其作用機制與細胞分化有關(guān)。

2．中藥復(fù)方治療α－HbH病:1993年曾報道韋艷紅使用中藥復(fù)方成功治療2例HbH患者。其中1例以中藥煎劑，脾湯加雞血藤，阿膠和服用葉酸片及維生素類等藥物，連服1個月。癥狀有所改善，血液學(xué)復(fù)查Hb、RBC的含量均有所提高，再按原方原法治療2個月，癥狀好轉(zhuǎn)出院，血液學(xué)檢查Hb穩(wěn)定在70～80g/L之間，并已正常上班工作。另外1例以中藥煎劑八珍湯加黃芪、雞血藤和服用葉酸片及維生素類等藥物治療2個月，復(fù)查各種癥狀減輕，現(xiàn)能從事力所能及的工作。20世紀(jì)90年代末吳月娥曾以當(dāng)歸補血湯加味治療α－地中海貧血1例，辨證為虛勞(血虛證)，治法以益氣生血，配方如下:黃芪30g，當(dāng)歸15g，黨參 15g，紅孩兒 60g，制首烏 20g，炙甘草10g。3周后Hb由80g/L升至93g/L，3個月后復(fù)查仍為98g/L。該方具有益氣生血之功效，方中重用紅孩兒，該藥可活血、補血、止痛、散氣。王小平等［7］以補腎生血湯治療兒童HbH病38例，包括重度貧血6例，中度貧血23例，輕度貧血9例，藥物組成:熟地黃、白術(shù)、當(dāng)歸藤、巴戟天、補骨脂、紅參、黃芪、雞血藤、絡(luò)石藤、鱉甲、砂仁。觀察期間不輸血，并堅持服藥。經(jīng)過1個療程的治療，患者臨床癥狀明顯緩解，肝脾明顯縮小，Hb、RBC、Ret與治療前比較有顯著差異。骨髓增生度有不同程度下降，紅系比例下降，無效造血減輕，且患兒臨床癥狀緩解與血液學(xué)改善有很好的一致性。1996年報道賴祥林用黃根加味治療36例地中海貧血，其中包括15例α－地中海貧血，加入紅棗、豬脊骨，1個月為1個療程，經(jīng)過3個月的治療，除3例極重型地中海貧血患者不能堅持治療，其余33例患者Hb均保持在70g/L以上，有效率為91.6%。王小超等認為地中海貧血的主要病機為腎陰虛，腎虛必致脾弱，氣血生化乏源。采用生血湯治療HbH病40例，有38例Hb上升，平均上升19．5g/L，全部病例肝脾縮小，未見明顯不良反應(yīng)［8］。

目前，對α－HbH病的研究多數(shù)為臨床案例報道，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院吳志奎課題組，從1989年開始運用補腎益髓法的代表方劑益髓生血顆粒治療β－地中海貧血，取得了肯定療效。在此基礎(chǔ)上，該課題組對中醫(yī)藥治療α－HbH病進行了較深入的臨床探索和實驗研究。

3．益髓生血顆粒治療α－HbH病的臨床研究:(1)中間型地中海貧血患者中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究:課題組于2006年7～10月在廣西地中海貧血高發(fā)區(qū)對中間型地中海貧血患者進行了中醫(yī)證候調(diào)查。112例患者中β－地中海貧血96例，α－HbH病16例，選取地中海貧血患者臨床常見的17項癥狀和體征，進行中醫(yī)證候量化評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn):地中海貧血患者面色淡白或萎黃、倦怠乏力、爪甲色淡、心悸、自汗、易于感冒、潮熱盜汗、口咽干燥等癥狀或體征出現(xiàn)頻次較高，舌質(zhì)多為淡紅，舌苔多為薄苔或白苔，脈象多為細脈或數(shù)脈，這些癥狀或體征以及舌脈出現(xiàn)的頻次均在30%以上，此可視為地中海貧血患者的基本臨床表現(xiàn)［9］。而精血虧虛、肝腎陰虛證是中間型地中海貧血患者的基本中醫(yī)證型。此外，中間型地中海貧血患者的中醫(yī)證候積分與中醫(yī)證型、有效血液參數(shù)、Hb水平以及患者年齡等存在著一定的關(guān)系［1］。(2)益髓生血顆粒治療α－HbH病患者自身對照比較研究:吳志奎等［10，11］2006 年在廣西高發(fā)區(qū)，用補腎益髓法的代表方益髓生血顆粒治療HbH病25例。25例患者自服藥第1個月起至療程(3個月)結(jié)束，血液參數(shù)Hb、RBC、Ret水平均明顯提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)益髓生血顆粒治療后，12例基因缺失型患者Hb、RBC、Ret明顯提高，13例基因非缺失型患者Hb、Ret明顯提高。25例患者經(jīng)3個月治療后的總有效率為84%，中藥對基因缺失型和非缺失型患者的療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療期間患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。停藥后療效一般可維持3～6個月，平均療效維持時間約為4個月［12］。2006年7月～2007年10月，對符合納入條件的68例患者采用自身對照法進行觀察，療程為3個月［13］。結(jié)果顯示:經(jīng)益髓生血顆粒治療后，患者的療效性血液指標(biāo)Hb、RBC、Ret均明顯提高，中醫(yī)證候積分也明顯低于治療前，中藥治療的總有效率為77.9%，且服藥期間未見不良反應(yīng)。(3)益髓生血顆粒治療α－HbH病患者安慰劑平行對照臨床研究:2007年7～10月［14］，對符合條件的59例患者采用隨機、安慰劑平行對照法進行觀察，療程為3個月。結(jié)果顯示:α－HbH病患者經(jīng)益髓生血顆粒治療后，療效性血液指標(biāo)Hb、RBC均明顯提高，而安慰劑組則無明顯改善;治療組的中醫(yī)證候量化評分較安慰劑組明顯降低;治療組的總有效率達到77．8%;患者服用益髓生血顆粒期間未見任何不良反應(yīng)，且服用方便。(4)益髓生血顆粒治療地中海貧血療后生存調(diào)查:課題組于2007年3月，對以往(1990年11月～2007年1月)經(jīng)益髓生血顆粒治療的197例地中海貧血患者進行了調(diào)查隨訪。197例患者中β－地中海貧血患者167例存活142例，存活率85．0%，重型患者70例存活46例，存活率65．71%;中間型患者127例存活126例，存活率99．2%。α－HbH病患者30例，存活30例，存活率100%;對于β－地中海貧血患者，存活率:重型＜中間型，患者基因突變型為純合子的＜雙重雜合子＜雜合子，說明β－地中海貧血患者的存活率受臨床分型、基因類型等因素的影響。提示地中海貧血患者的存活率與其貧血類型、臨床分型、基因類型有一定的關(guān)系，其中受臨床分型和基因類型影響最大［13］。

4．益髓生血顆粒治療 α－HbH病的實驗研究［11］:(1)益髓生血顆粒治療α－地中海貧血患者對珠蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄水平的影響:2006年課題組觀察了23例α－地中海貧血(α－HbH病)患者，經(jīng)益髓生血顆粒治療3個月，患者治療前后外周血珠蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄水平的變化。結(jié)果表明:患者治療后患者外周血有核細胞α－和β－珠蛋白基因的表達與療前相比無顯著差異，但α－/β－珠蛋白基因的表達比值卻較治療前有顯著增加，說明中藥可以協(xié)調(diào)α－HbH病患者外周血有核細胞α－和β－珠蛋白基因mRNA的表達狀態(tài)，使α－和β－珠蛋白鏈的合成趨向平衡，促進正常Hb的生成，改善患者的貧血癥狀。(2)中間型地中海貧血患者外周血紅細胞膜蛋白mRNA表達研究［14］:紅細胞膜蛋白，尤其是膜骨架蛋白對維持紅細胞的正常形態(tài)與功能具有重要的作用。受細胞內(nèi)相對過剩的珠蛋白鏈的影響，地中海貧血紅細胞膜蛋白常常發(fā)生異常改變，導(dǎo)致紅細胞膜骨架的穩(wěn)定性及變形性下降而易發(fā)生溶血。對中藥治療前后34例中間型地中海貧血患者外周血紅細胞膜蛋白的mRNA表達水平進行了檢測。研究結(jié)果表明:經(jīng)中藥益髓生血顆粒治療后，中間型地中海貧血患者外周血紅細胞膜α－收縮蛋白(SPTA1)、β－收縮蛋白(SPTB)、錨蛋白(ANK1)、帶 3 蛋白(Band3)、帶 4．1蛋白(EPB4．1)的 mRNA表達均呈上調(diào)趨勢，其中α－收縮蛋白、β－收縮蛋白、帶4．1蛋白的mRNA表達上調(diào)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0．05)。提示中藥益髓生血顆粒能夠有效改善地中海貧血患者的溶血程度，可能從改善紅細胞膜骨架蛋白的mRNA表達這方面一定程度發(fā)揮了穩(wěn)定紅細胞膜骨架的作用。(3)益髓生血顆粒對α－HbH病患者外周血總SOD、GSH－PX及MDA含量影響研究［14］:中藥治療前后患者外周血紅細胞膜上脂質(zhì)過氧化終產(chǎn)物的含量以及紅細胞內(nèi)部抗氧化酶的活性進行了檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)α－HbH病患者與正常人比較，外周血紅細胞中總SOD活力及谷胱甘肽過氧化物酶(GSH－PX)活性明顯升高，經(jīng)中藥益髓生血顆粒治療后，α－HbH病患者SOD活性較治療前明顯增加，而GSH－PX活性無明顯改變但較正常人仍明顯升高，膜脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA含量仍不高。實驗結(jié)果表明，益髓生血顆?？辜t細胞膜過氧化損傷，促進有效紅細胞生成可能與明顯提高α－HbH病患者外周血紅細胞中SOD活性有關(guān)。(4)中藥益髓生血顆粒對中間型α－HbH患者紅細胞包涵體的影響［14］:中間型α－地中海貧血紅細胞內(nèi)相對過剩的β－珠蛋白鏈很容易變性聚積在紅細胞膜上形成包涵體，導(dǎo)致紅細胞膜變硬，變形能力下降而發(fā)生溶血。我們采用透射電鏡觀察了中藥治療前后患者外周血紅細胞中包涵體的改變。實驗結(jié)果提示:中藥治療前的α－HbH病患者不同放大倍數(shù)的紅細胞中均分布有大量深色重染顆粒，即由紅細胞中相對過剩的β－珠蛋白鏈變性聚積而成的包涵體。6例α－HbH病患者外周血紅細胞中包涵體的陽性率為100%。中藥治療后α－HbH病患者外周不同放大倍數(shù)的紅細胞中深色重染顆粒均顯著減少(包涵體的陽性率﹤10%)。

中藥益髓生血顆粒能明顯減少α－HbH病患者外周血紅細胞中的包涵體，從而有效改善患者的溶血程度。其作用機制，一方面可能是通過改善α與β－珠蛋白鏈比例失衡的狀態(tài)，使過剩的β－珠蛋白鏈減少，相應(yīng)地降低了包涵體的沉積，而使有效紅細胞數(shù)量增加;另一方面可能是通過抗氧化作用抑制了珠蛋白鏈的自氧化，從而減輕了珠蛋白鏈的沉積，延長了紅細胞的壽命。

三、結(jié) 語

α－HbH是臨床上常見的中間型α－地中海貧血在我國南方尤其是廣西、廣東等地發(fā)病率較高［13］。20世紀(jì)80年代末，在我國90萬人的流行病學(xué)調(diào)查中得出廣西、廣東α－地中海貧血的發(fā)病率分別為14．95%和4．11%，對該病的防治研究是關(guān)系人口與健康，尤其在我國關(guān)系到邊遠民族地區(qū)民族素質(zhì)、社會穩(wěn)定與繁榮的有重大社會效益和實際意義［12］。近年來，課題組在益髓生血顆粒治療β－地中海貧血的基礎(chǔ)上，拓展到治療α－HbH病的規(guī)范研究，在臨床上取得了肯定的療效。并且從紅細胞膜的蛋白表達、脂質(zhì)過氧化以及包涵體等方面初步探討了中藥益髓生血顆粒治療α－HbH病療效的機制。

盡管α－HbH病和β－地中海貧血的發(fā)病機制完全不同，但是都是以“先天稟賦不足，腎虛髓損，精血化生無源”為核心病機的，而且都屬于肝腎陰虛精血不足證，針對其相同的中醫(yī)證候和核心病機用補腎益髓法的代表方——益髓生血顆粒治療，獲得了同樣的明顯療效，體現(xiàn)了中醫(yī)的異病同治、方證相應(yīng)的可行性［15，16］。今后，探討中藥治療 α －HbH 病臨床規(guī)律和揭示其療效機制，仍需要做更深入的研究。

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13 Wang W，Wu Z，Zhang X，et al．Effect of YiSuiShengXue granule on the oxidative damage of erythrocytes with hemoglobin H Disease［J］．CJIM，2012(待刊出)

14 王文娟，吳志奎，張新華，等．補腎益髓法治療地中海貧血197例生存情況調(diào)查［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(3):21－22

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