路博超 楊曉燕

北京民眾體檢中心婦科(100011)

近年來(lái)，因我國(guó)持續(xù)進(jìn)行宮頸癌預(yù)防篩查工作，其發(fā)病率有下降趨勢(shì)，特別是城區(qū)的發(fā)病率下降明顯，但農(nóng)村或欠發(fā)達(dá)地區(qū)尚未做到定期常規(guī)免費(fèi)檢查。巴氏涂片法簡(jiǎn)單易行，但準(zhǔn)確率較低，而準(zhǔn)確率較高的液基薄層細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)(TCT)因價(jià)格較貴，尚不能在基層普及使用。本文采用TCT所用特制塑料軟刷代替巴氏涂片用木(或竹)刮板取材制片(巴氏改良取材法)，并與經(jīng)典巴氏涂片法、TCT制片法的效果進(jìn)行對(duì)比觀察，以期尋找一種準(zhǔn)確、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的宮頸癌篩查方法。

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象

2009年7～11月在北京民眾體檢中心對(duì)婦科體檢對(duì)象隨機(jī)抽樣40例，平均年齡34．1(25～59)歲。其中絕經(jīng)4例;宮頸光滑10例，柱狀上皮細(xì)胞異位30例。標(biāo)本采集前24h均未進(jìn)行陰道檢查或陰道用藥等操作。

1．2 方法

1．2．1 標(biāo)本采集與制片 使用一次性窺具暴露宮頸后采集標(biāo)本。40例樣本對(duì)象均按以下順序同時(shí)采集3種標(biāo)本。①巴氏涂片:將竹質(zhì)曲圓角頭刮板(清潔干燥、一次性使用)的長(zhǎng)角伸入宮頸口，緊貼宮頸表面輕轉(zhuǎn)一周，將刮出物由左向右均勻涂于玻片上，編碼標(biāo)記，即刻用95%乙醇固定。②巴氏改良取材法:將TCT取材的特制塑料軟刷輕插入宮頸口，深度以外周較短刷毛全部接觸宮頸為宜，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)2～3周取出，在玻片上由左向右順序均勻涂布，編碼標(biāo)記，即刻用95%乙醇固定。③TCT取材:按2方法用特制塑料軟刷于宮頸輕輕順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)5～6周，將刷頭即刻放入制片保存液瓶中，輕輕揺動(dòng)，以使細(xì)胞從刷毛表面或刷毛縫隙中脫落，懸浮于保存液中，按規(guī)定離心、沉淀、制片。

1．2．2 染色 3種取材方法制成的涂片，均采用蘇木精－EA50順序染色。

1．2．3 閱片 每張涂片均由兩名醫(yī)師分別讀片3次以上，記錄，描述，并進(jìn)行對(duì)比觀察。

2 結(jié)果

觀察對(duì)象均為健康體檢婦女，除炎性結(jié)果外，3種方法取材涂片均未發(fā)現(xiàn)癌前病變。

2．1 取材涂片所含細(xì)胞比較

3種方法取材涂片所含宮頸內(nèi)膜細(xì)胞和子宮內(nèi)膜細(xì)胞見(jiàn)表1。

表1 3種方法取材涂片所含細(xì)胞比較［例(%)］

2．2 取材涂片的特點(diǎn)

2．2．1 巴氏涂片法 涂片較厚，細(xì)胞分布不均勻，細(xì)胞易成堆或成團(tuán)。

2．2．2 巴氏改良取材法 涂片較薄，可見(jiàn)到上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、裸核、陰道桿菌、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種成分及其分布形態(tài)。但鏡下有時(shí)可見(jiàn)到較多黏液，見(jiàn)圖1。

圖1 巴氏改良取材法(×200)

2．2．3 TCT法 細(xì)胞呈薄層均勻分布，背景清晰，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，但少見(jiàn)或未見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、黏液及細(xì)胞碎片等成分。

2．4 絕經(jīng)后婦女取材細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)

4例絕經(jīng)后婦女3種涂片方法鏡下細(xì)胞形態(tài)有較大差別。巴氏涂片法、巴氏改良取材法均呈現(xiàn)上皮細(xì)胞萎縮性改變，片中還可見(jiàn)到白細(xì)胞、紅細(xì)胞、副基底細(xì)胞、裸核、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種成分;而TCT法出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，有折疊、卷邊和破碎，僅少部分細(xì)胞呈萎縮性改變，非上皮成分很少見(jiàn)到，與巴氏改良取材法差別較大。見(jiàn)圖2，3。

3 討論

宮頸癌的好發(fā)部位是宮頸組織學(xué)內(nèi)口鱗狀上皮與柱狀上皮交界處，故要求宮頸脫落細(xì)胞取材部位應(yīng)達(dá)到鱗－柱交接位置［1，2］。涂片取材部位準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到宮頸癌篩查質(zhì)量。經(jīng)典的巴氏刮板取材往往不能準(zhǔn)確達(dá)到這一位置。本文中40例樣本中采用巴氏刮板取材僅有3例(7．5%)，涂片可見(jiàn)到頸管內(nèi)膜細(xì)胞，而巴氏改良取材法用TCT所用特制軟刷取材，可達(dá)到宮頸鱗柱交界部位，有27例(67．5%)可見(jiàn)到頸管內(nèi)膜細(xì)胞，與TCT取材基本一致(77．5%)。表明這種用TCT所用特制塑料軟刷取材涂片優(yōu)于巴氏刮板取材，與TCT涂片結(jié)果相似，從而確保宮頸癌篩查的取材質(zhì)量。

宮頸的良性炎癥病變也是婦女常見(jiàn)病及多發(fā)病。巴氏改良取材涂片閱片時(shí)，可見(jiàn)到上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、裸核、陰道桿菌、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種成分，可以客觀反映陰道宮頸的真實(shí)環(huán)境，為臨床醫(yī)師對(duì)宮頸陰道炎性疾病的診斷及治療隨診提供依據(jù)。這種涂片方法亷價(jià)、無(wú)創(chuàng)、真實(shí)，可重復(fù)檢查，動(dòng)態(tài)觀察，是防癌外的又一重要功能。

TCT法涂片的細(xì)胞呈薄層均勻分布，背景清晰，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清唽可見(jiàn)。涂片前通過(guò)處理技術(shù)，巴氏或巴氏改良取材法涂片中所見(jiàn)之白細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片等明顯減少或全部去除，故對(duì)上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常者及對(duì)HPV感染者進(jìn)一步診斷顯現(xiàn)頗多優(yōu)勢(shì)［3～6］。而對(duì)一般炎癥等疾病的診斷，鏡下所見(jiàn)顯得證據(jù)不足。另外，在TCT制片過(guò)程中，需經(jīng)過(guò)離心、沉淀等處理，導(dǎo)致宮頸炎癥等良性病變和絕經(jīng)后婦女的鏡下細(xì)胞形態(tài)和其他成分特征發(fā)生了改變，這也是臨床應(yīng)用上的一大缺憾。此外，因費(fèi)用較高，對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，不宜多次重復(fù)檢查。故TCT檢查方法應(yīng)選擇適合對(duì)象應(yīng)用。

巴氏改良取材涂片鏡下所見(jiàn)較巴氏涂片略薄，細(xì)胞分布較均勻，很少成堆或成團(tuán)。因用塑料軟刷取材涂片，與玻片接貼緊密，軟刷有可塑性，故涂布較均勻，便于閱片診斷，但鏡下有時(shí)見(jiàn)到較多黏液。對(duì)宮頸有大量黏液者，應(yīng)先用長(zhǎng)棉棒輕輕擦去黏液再取材。本文有4例涂片(10%)見(jiàn)多量紅細(xì)胞，有的幾乎滿視野，影響閱片效果。因此，對(duì)有接觸性出血者，應(yīng)先按壓止血再取材涂片。在TCT制片過(guò)程中，離心、沉淀等操作的干擾，可導(dǎo)致上皮細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，故對(duì)絕經(jīng)后婦女，巴氏改良取材涂片能更好地呈現(xiàn)上皮細(xì)胞萎縮性改變，較TCT更具優(yōu)勢(shì)。

有5例樣本同時(shí)取材的3張涂片在鏡下的細(xì)胞成分或形態(tài)卻不甚一致，如巴氏涂片鏡下上皮細(xì)胞以角化細(xì)胞為主，而TCT法涂片上皮細(xì)胞以角化前細(xì)胞為主;此外，還可以看到在一種涂片中見(jiàn)到陰道桿菌，另一種涂片僅見(jiàn)少量陰道桿菌等多種差異。這說(shuō)明在取材制片過(guò)程中會(huì)有人為操作影響，或?qū)m頸炎性病變各部位表象不一的情況。為全面了解實(shí)際情況，應(yīng)多次取材檢查。

本文所采用的3種取材法是對(duì)同一對(duì)象按順序連續(xù)3次取材，是否會(huì)對(duì)后兩種涂片的結(jié)果產(chǎn)生影響，尚需大樣本研究明確。但影響宮頸涂片陽(yáng)性檢出率的關(guān)鍵是取材部位和采集細(xì)胞的數(shù)量，從本研究結(jié)果來(lái)看，3種涂片方法的細(xì)胞數(shù)量均達(dá)到相關(guān)的取材要求，故考慮對(duì)涂片的結(jié)果可能不會(huì)帶來(lái)明顯影響。但對(duì)癌前病變的發(fā)現(xiàn)是否會(huì)有差異，也需擴(kuò)大樣本量來(lái)證實(shí)。

本文所提出的巴氏改良取材涂片法是用TCT法所用的特制塑料軟刷取材涂片，能準(zhǔn)確迏到宮頸癌好發(fā)部位——鱗－柱交接處，優(yōu)于傳統(tǒng)巴氏刮板取材法，與TCT相似。初步研究結(jié)果顯示，采用該方法獲得的涂片質(zhì)量較刮板法有明顯改善，又不失巴氏法的細(xì)胞形態(tài)多樣性和各種成分表現(xiàn)，而且成本很低(約1萬(wàn)元)，是一種準(zhǔn)確率較高、實(shí)用、價(jià)亷、操作簡(jiǎn)便且便于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用的方法。

(本文由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院病理科采圖)

1 石一復(fù)．實(shí)用婦產(chǎn)科診斷和治療技術(shù)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．

2 Joseph A，Singer JA．子宮頸學(xué)［M］．郎景和主譯．濟(jì)南:山東出版社，2009．

3 宋學(xué)紅．子宮頸病變技術(shù)的進(jìn)展［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2003，12(1):1－3．

4 郎景和．婦科學(xué)新進(jìn)展子宮頸病變的防治［M］．北京:中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2005．

5 National Cancer Institute Workshop．The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses［J］．JAMA，1989，262:931－934．

6 Solomon D，Davey D，Kurman R，et al．The2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology［J］．JAMA，2002，287(16):2114－2119．