許海燕

湖南省衡陽市中心醫(yī)院超聲科 421001

子宮憩室分為剖宮產(chǎn)后切口處憩室和先天性兩種，近年隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室發(fā)病率也逐漸增多，并因其可導(dǎo)致經(jīng)期延長、憩室妊娠、影響胚胎種植導(dǎo)致IVF－ET妊娠失?。?］等而逐漸引起重視。而患者開始多無明顯癥狀，一般出現(xiàn)并發(fā)癥時才容易被診斷出。給予患者早期診斷，并進行早期干預(yù)，有助于此疾病的早期治療［2］。回顧性分析我院有剖宮產(chǎn)史，因經(jīng)期延長，淋漓不盡就診的患者中，經(jīng)陰道超聲檢查診斷的35例子宮切口憩室的超聲聲像圖特征，結(jié)合其臨床表現(xiàn)探討陰道超聲檢查對子宮切口憩室的診斷應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集35例女性患者資料，21～39歲；平均年齡28.6歲。均為2008年3月－2012年2月來我院就診的患者，均有剖宮產(chǎn)史，其中恥骨聯(lián)合上橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)30例，下腹部縱切口5例。6例有妊娠高血壓疾病，4例有妊娠期糖尿病。35例患者實施剖腹產(chǎn)的原因中，12例因胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)，10例因試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)，6例因前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)，4例因胎盤早剝行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例因家屬要求而行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者剖宮產(chǎn)前月經(jīng)周期及經(jīng)量正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)來潮，無明顯腹痛，有時偶爾出現(xiàn)月經(jīng)前、后腰酸及下腹墜脹感等不適。月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)時間均明顯延長，陰道淋漓出血，中期稍增多，尤以月經(jīng)后期呈點滴狀。有2例在就診前1個月內(nèi)有流產(chǎn)史，流產(chǎn)后陰道流血淋漓不盡，且伴下腹痛。婦科檢查：見陰道有少量暗紅色血液，宮口閉，子宮、附件未及腫塊。

1.3 超聲檢查方法 應(yīng)用mindray DC－7T全數(shù)字多普勒彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5～10MHz。囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，檢查前探頭先涂上耦合劑，再套上一次性避孕套，消毒后經(jīng)陰道做縱切、橫切或多角度掃查，了解子宮位置、大小、內(nèi)膜厚度及雙附件情況，在縱切面上著重觀察切口愈合情況，注意觀察子宮前壁切口回聲區(qū)域的形狀大小，邊界是否清晰，切口區(qū)有無積液，透聲是否良好。

2 結(jié)果

2.1 子宮超聲聲像圖特點 子宮大小及位置：子宮縱徑、橫徑及前后徑徑線分別為50～72mm、43～54 mm和36～48mm；子宮前位12例，子宮平位5例，子宮后位18例。子宮內(nèi)膜情況：子宮內(nèi)膜線清晰居中，宮腔內(nèi)膜厚度為5～8mm，排除子宮內(nèi)膜增生過長。子宮切口憩室聲像圖：35例患者中子宮切口憩室聲像圖顯示為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處凸向肌層或漿膜層的暗區(qū)，與宮腔相通。其中30例子宮下段瘢痕處可見近乎三角形缺損，長5～12mm，寬3～6mm漿膜層連續(xù)，有薄層肌壁及內(nèi)膜，三角形缺損與宮腔相通，三角形尖端指向肌層，缺損邊界清，其內(nèi)透聲可；3例顯示為漿膜層表面連續(xù)而肌層不連續(xù)，有“斷裂現(xiàn)象”，呈縫隙狀缺損，在歷次檢查中該缺損時隱時現(xiàn)；2例顯示為子宮內(nèi)膜及肌層、漿膜層一并向外突形成較大囊狀缺損，其中典型1例在子宮切口處可探及22mm×18mm的囊狀缺損，缺損區(qū)內(nèi)有積液，邊界模糊，內(nèi)透聲欠佳可見少許細弱點狀回聲。此2例在行宮頸擴張后復(fù)查原切口處暗區(qū)均顯著縮小。

2.2 臨床表現(xiàn) 子宮切口憩室聲像圖缺損呈三角形的30例患者中月經(jīng)時間延長7～10d的6例，月經(jīng)時間延長＞10d的24例，均無明顯腹痛，有時月經(jīng)前、后有下腹脹等不適；3例子宮切口憩室聲像圖缺損呈縫隙狀的患者無腹痛，月經(jīng)時間延長均＜10d，經(jīng)期延長現(xiàn)象斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)；2例子宮切口憩室聲像圖缺損呈囊狀缺損的患者除剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期延長外，在就診前1個月內(nèi)有流產(chǎn)史，流產(chǎn)后亦陰道流血，淋漓不盡，且伴下腹痛。此2例在行宮頸擴張后腹痛緩解消失。

3 討論

近幾年，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，其并發(fā)癥也相應(yīng)增多，國內(nèi)子宮切口憩室個案報道亦呈逐年增加趨勢。子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩室與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，后天性憩室也稱假憩室。子宮切口處憩室形成屬于后天性子宮憩室，多見于子宮下段，其次為子宮峽部和宮頸管上段［3］。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)時對合不佳，子宮內(nèi)膜帶入了切口，在形成切口憩室后憩室內(nèi)膜也呈周期性剝脫出血，憩室與正常宮腔相通，出血需經(jīng)宮腔排出，但由于兩者通道較小導(dǎo)致撤退性出血排出不暢，故常表現(xiàn)為月經(jīng)后期陰道淋漓出血不盡或月經(jīng)中期少許陰道出血。根據(jù)憩室的大小、出血量的多少及歷次的檢查經(jīng)歷將其分為輕、中、重三型［4］。（1）輕型：子宮下段瘢痕處可見縫隙狀缺損，漿膜層連續(xù)，有薄層肌壁及內(nèi)膜，裂隙與宮腔相通。此型憩室在歷次檢查中時隱時現(xiàn)?？捎猩倭苛芾斐鲅驘o。（2）重型：子宮內(nèi)膜及肌層、漿膜層呈疝形一并向外突形成較大憩室。子宮收縮時可見血液樣回聲噴向憩室內(nèi)。憩室內(nèi)常可見存留的血塊，可長期淋漓出血。（3）中型：介于輕型與重型之間。子宮切口憩室產(chǎn)生原因主要與原剖宮產(chǎn)切口部位及行剖宮產(chǎn)時是否臨產(chǎn)，宮頸有無縮短和擴展［5］有關(guān)?？赡苡捎趯m頸和宮體肌肉組織結(jié)構(gòu)特性差異所致。當(dāng)切口位置過高時切口上緣厚且短，下緣薄且長，這種不對稱性致切口處較為薄弱，使得子宮內(nèi)膜向肌層逐漸凸出。亦有報道稱子宮切口憩室可能與子宮后位相關(guān)［6］。其次，感染也是一個重要方面。本組病例中6例有妊娠高血壓疾病，有4例有妊娠期糖尿病，12例有胎膜早破，可以有看出切口憩室的形成與妊娠期疾病有很大的相關(guān)性，這些因素使得剖宮產(chǎn)術(shù)后患者機體抵抗力下降，繼發(fā)感染、切口愈合不良，最終形成切口憩室。再者，由于宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓持續(xù)增高，使切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。本組病例中表現(xiàn)為重度憩室的2例病患在行宮頸擴張后原切口處暗區(qū)均顯著縮小，腹痛亦緩解消失，考慮由于流產(chǎn)術(shù)后宮頸粘連積血排出不暢、宮內(nèi)壓增大所致。因此，對于有剖宮產(chǎn)史的患者在流產(chǎn)后出現(xiàn)腹痛和月經(jīng)不凈，不僅要觀察宮腔內(nèi)是否有殘留，亦要認(rèn)真觀察切口情況看是否形成憩室或憩室加重。且通過分析本組資料發(fā)現(xiàn)，結(jié)合經(jīng)期出血量的多少有助于判斷憩室輕重程度是否加重或緩解。

剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室通?？赏ㄟ^超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI等方法確診［3～7］，然而經(jīng)腹部超聲受腸氣干擾及患者準(zhǔn)備情況的制約常易造成漏診，而宮腔鏡操作復(fù)雜，費用昂貴，患者痛苦大，并可出現(xiàn)并發(fā)癥，且重復(fù)性差，臨床推廣較為困難。陰道超聲直接貼近子宮和宮頸，屬無創(chuàng)性檢查，性能優(yōu)越，對患者的診斷價值較高，其符合率可達100%［8］。切口憩室是動態(tài)變化過程，根據(jù)病情常需多次檢查判斷療效，經(jīng)陰道超聲操作簡單，價格實惠，重復(fù)性好，不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，可以顯示子宮切口及憩室的詳細情況，結(jié)果迅速、準(zhǔn)確，因此可作為診斷剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的首選影像學(xué)檢查方法。

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