王昊 俞文華

經(jīng)皮穿刺球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛的基礎與臨床研究

王昊 俞文華

Mullan和Lichtor在20世紀80年代首先報道經(jīng)皮穿刺球囊壓迫技術(balloon compression，BC)可治療三叉神經(jīng)痛。其療效可與其他經(jīng)皮技術，如射頻熱凝和甘油注射，甚至可與微血管減壓術相比擬，并且由于其操作較安全、快速，以及患者可以在全麻無痛下進行等優(yōu)點，在世界范圍內受到神經(jīng)外科界的重視。目前國內僅個別醫(yī)院開展此項技術，本文擬對該技術的基礎及臨床應用進行綜述［1］。

1952年Taarnhoj首先使用后根直接減壓術而不是切斷術治療三叉神經(jīng)痛。1955年，Shelden回顧分析了行三叉神經(jīng)第2、3支減壓術的臨床效果，發(fā)現(xiàn)與Taarnhoj相似的結果，即手術后存在一定程度面部麻木的患者疼痛緩解的效果更好，進而推斷治療的成功在于神經(jīng)損傷而不是神經(jīng)減壓。在這一發(fā)現(xiàn)的基礎上，Shelden此后逐漸采用經(jīng)中顱凹開顱直接顯露三叉神經(jīng)及半月節(jié)，并使用鈍器制造機械損傷的辦法來治療三叉神經(jīng)痛。但是由于手術操作比較復雜，存在較高的病死率與并發(fā)癥率，該術式未能推廣。1959年Svien和Love注意到用Taarnhoj方法治療的91例病人，隨訪5年，主、客觀感覺都喪失的復發(fā)率較低。1963年Graf復習了1組100例使用Shelden方法治療的病人，證實了同樣的結果，5年復發(fā)率為24%。根據(jù)這些資料，Mullan和Lichtor在1983年將Shelden和Taarnhoj的開顱三叉神經(jīng)壓迫術改良為經(jīng)皮穿刺球囊壓迫技術。該技術在避免了開顱手術的前提下提供了一個更為穩(wěn)定、有效的神經(jīng)損傷手段，并在很大程度避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。BC手術一經(jīng)問世便受到醫(yī)生和患者的青睞，迄今為止，國際上已有不少關于BC手術治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效及作用機制的研究。

一、手術技術及發(fā)展

1．原始技術:在Mullan最初的報道中，患者采用短時全身麻醉，在整個治療過程中監(jiān)測血壓、心率和心電圖，使用Hartel技術行面部穿刺，在X線引導下將一個14號肝活檢針放至卵圓孔，再經(jīng)穿刺針放入4號Forgarty球囊導管進入Meckel腔，使球囊前端位于Meckel腔后部的出口處，即距離卵圓孔約17～22mm處。用離子型造影劑葡胺充盈球囊，在側位X線下，充盈球囊直至凸向后顱窩。參考斜坡、蝶鞍、巖骨等骨性標志檢查和判斷球囊的形狀及位置;必要時排空球囊并重新調整導管位置，直至獲得乳頭凸向后顱窩的理想的“梨形”出現(xiàn)。球囊充盈容量為0．4～1．0ml，壓迫數(shù)分鐘后排空球囊并撤針，手術完畢。

2．對Mullan原始技術中器械及藥物的改進主要包括:采用內含鈍頭針芯的鈍緣薄壁14號穿刺針取代肝活檢針以防止損傷穿刺道重要結構和術中球囊導管撕裂;使用非離子型造影劑歐乃派克(Omnipaque)取代葡胺以減輕球囊不慎破裂后造影劑外泄造成的神經(jīng)毒性反應;進入卵圓孔外口后采用專用引導針芯引導球囊導管正確進入Meckel腔。在BC手術的所有操作技術中，引導穿刺針正確進入卵圓孔是其中最重要的環(huán)節(jié)。經(jīng)典的Hartel技術并不適用于臨床上所有的患者，穿刺失敗的原因主要在于卵圓孔及其臨近結構的多變性。根據(jù)Ray等人的一組數(shù)據(jù)，卵圓孔的長、寬徑與人種、性別和側別均有關系。就卵圓孔形態(tài)而言，其中典型的卵圓形占61%，杏仁形占34%，圓形占3．5%，裂隙形占1．5%。在所有的標本中，卵圓孔邊緣有棘狀突起或結節(jié)狀突起的均占4．3%，卵圓孔被骨橋一分為二的占2．9%。卵圓孔整體變異率高達24．2%。有時，卵圓孔顱底面附近的翼棘韌帶(pterygospinous ligament)和翼蝶韌帶(pterygoalar ligament)可能會部分或完全骨化，從而阻擋了穿刺針進入卵圓孔，這種情況在左側更為多見［2］。在某些存在顱底發(fā)育畸形，如顱底凹陷癥的患者中，卵圓孔的位置可能發(fā)生較大范圍的移動，更加偏向后內側，此時僅采用Hartel技術盲穿基本上不可能成功。對于卵圓孔穿刺困難的患者，Brown在術中使用改良頦－頂位頭顱X線平片來定位卵圓孔顱底開口。但由于X線的固有缺點，卵圓孔的影像可能被顱底骨質遮擋或因患者骨質疏松而顯示不清晰。目前，隨著影像技術的發(fā)展，對于需要經(jīng)皮穿刺卵圓孔的患者常規(guī)進行顱底CT三維重建。若發(fā)現(xiàn)卵圓孔的形態(tài)和位置有較大的變異，可以在術中進行CT圖像引導下的無框神經(jīng)導航穿刺。使用表面注冊技術，可以避免使用頭架，在保證導航精度的前提下使手術的侵襲性降到最低［3］。

二、治療機制

1．大體標本研究:Urculo等人解剖了10具新鮮尸體中的20個三叉神經(jīng)結構，以此來研究Mullan的BC手術對三叉神經(jīng)半月節(jié)及其周圍結構的作用。大體改變主要發(fā)生于硬膜及神經(jīng)結構。球囊壓迫作用于三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)根，使三叉神經(jīng)根位置發(fā)生變化，腦池段縮短。當球囊充盈至0．75～1．00ml時，硬膜被牽拉范圍可達10mm×15mm，主要涉及的硬膜包括三叉神經(jīng)孔及其下方的海綿竇外側壁。研究中未發(fā)現(xiàn)壓迫造成硬膜及神經(jīng)結構的破裂。

2．微觀標本研究:Baker和Kerr在給貓施行經(jīng)顳開顱Shelden手術壓迫三叉神經(jīng)結構，術后發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺根腫脹和軸突形態(tài)不規(guī)則。術后9天，神經(jīng)節(jié)內有輕微出血和小圓形細胞浸潤，強烈壓迫后可見神經(jīng)節(jié)細胞缺失。Preul利用新西蘭兔建立了較好的研究BC手術作用機制的動物模型。壓迫7天后粗大的有髓神經(jīng)纖維即出現(xiàn)明顯的局灶性軸突損傷和脫髓鞘改變，而細小有髓或無髓纖維較少被累及。手術組三叉神經(jīng)節(jié)細胞與對照組相比，數(shù)量、形態(tài)無明顯改變。同時，術后84天發(fā)現(xiàn)部分軸突髓鞘再生。研究認為，BC手術的作用機制可能是造成了有缺陷的粗大髓鞘和、或小量異常神經(jīng)元的破壞，而前者一直被認為與三叉神經(jīng)痛的病因相關。角膜感覺和反射由眼神經(jīng)的細小有髓纖維傳遞，BC術不易造成此類纖維損傷，從而在治療第1支三叉神經(jīng)痛方面有明顯優(yōu)勢。術后絕大部分三叉神經(jīng)節(jié)細胞幸存，以及數(shù)月后正常髓鞘再生的現(xiàn)象，可能是大多數(shù)成功接受BC術患者不產生永久性感覺喪失的原因。

三、影響療效的因素

對于未接受過任何手術治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，影響B(tài)C手術療效的主要因素取決于術中的各項技術參數(shù)，其中包括球囊形狀、位置、囊內容積、壓力、壓迫時間等。在Mullan的原始報道中，球囊被大致充盈0．7ml，壓迫時間5～7min。尤其重要的是，他們強調在X線側位像中，充盈的球囊呈現(xiàn)“梨形”是獲得良好療效的重要指標。

1．球囊形態(tài):直到1990年Lobato對“梨形”的具體形態(tài)進行了描述。近年來，Park和Asplund在Lobato的基礎上，對BC手術中球囊可能出現(xiàn)的形態(tài)進行了細化分類，并對比了各類的術后療效［4，5］。總體來說，充盈球囊可能呈現(xiàn)為純梨形、梨樣形、卵圓形、圓形、不規(guī)則形和沙漏形。只有當充盈的球囊的尖端位于神經(jīng)節(jié)后部，插入狹長的三叉神經(jīng)孔并被神經(jīng)后根包圍時才會出現(xiàn)純梨形。梨樣形和純梨形類似，只是尾端的突起未能完全進入三叉神經(jīng)孔并將后根向巖尖骨質壓迫。卵圓形和圓形都沒有明顯的突起，表面球囊未進入或未完全進入Meckel腔。前次手術若造成Meckel腔內瘢痕，球囊往往呈現(xiàn)不規(guī)則形。沙漏形說明部分球囊已通過三叉神經(jīng)孔，在橋小腦上池充盈開來。研究發(fā)現(xiàn)，純梨形、梨樣形患者無痛持續(xù)期可分別達46和24個月，兩者間無顯著差別;而卵圓形、圓形、不規(guī)則形組為0、11和7個月，與純梨形、梨樣形差別顯著。

2．位置:有文獻根據(jù)術中球囊上緣與鞍底的距離將球囊可能的位置分為3型。低位，兩者距離＞2mm;中位，兩者距離＜2mm;高位，球囊?guī)缀趼淙氚皟取?種位置的球囊都可能產生術后療效，位置差異與患者Meckel腔的解剖變異或術中X線投射方向有關［4］。但高位球囊壓迫外展神經(jīng)，導致術后復視的可能性增大［6］。

3．囊內容積、壓力、壓迫時間:球囊充盈的容積一般在0．4～1．0ml范圍內，由于批判標準不同，將不同文獻的結果進行精細定量比較是困難的。Brown充盈球囊至0．70～0．75ml，中位無痛持續(xù)期為42個月，但數(shù)據(jù)中僅包含了首次手術即成功的患者。Mullan采用0．7ml，5年復發(fā)率為20%，Skirving等人為0．75ml，初期緩解率為99%，5年復發(fā)率19．2%。但是，近年來，人們逐漸意識到相比術前的神經(jīng)痛，術后嚴重的面部麻木和咀嚼無力對患者而言同樣重要。而后者的程度與球囊大小有關。目前認為，較小的球囊(0．6ml)并不明顯增加術后的復發(fā)率，但患者的術后不適明顯減輕。囊內壓力更多的用于監(jiān)測，而非術中目標。只有球囊位置恰當，被局限在Meckel腔內，在相同的容積下才有較高的壓力。Lee研究發(fā)現(xiàn)，相同大小的充盈球囊在Meckel腔、卵圓孔外和后顱窩時平均壓力分別為2956、2402和2120mmHg(1mmHg= 0．133kPa)。壓迫時間的研究結果與容積類似，初期多傾向于通過較長時間的壓迫獲得較好的效果。目前，為取得疼痛緩解和術后不適之間的平衡，壓迫時間多數(shù)在90～180s。更長時間的壓迫通常適用于復發(fā)、多次手術、嚴重長期疼痛的患者［4］。

4．綜合評價:通過文獻分析發(fā)現(xiàn)球囊形狀是影響術后療效最主要的因素，但其他技術參數(shù)的作用也不能完全忽視。另外一些不可控的因素，如患者的心理狀況、疼痛耐受度、前次手術經(jīng)歷等都會對療效產生影響。對于術中球囊無法呈現(xiàn)純梨形、梨樣形，或術后疼痛未立即緩解的患者，通常不對他們在短時間(如數(shù)天)內重復進行BC或其他手術治療，這部分患者的疼痛最終仍然可能完全緩解。

四、臨床結果

1．療效:Mario等人報道BC術與微血管減壓術和射頻熱凝相比早期成功率相似，疼痛消失率分別為:79．0%～95．6%、80%～100%和81．1%～95.0%。Taha和Tew在綜合大量文獻報道后指出球囊壓迫后的早期疼痛緩解率為93%(n=759)，4年成功率為79%;甘油注射的9年成功率為80%;微血管減壓術的5年成功率為85%。Tatli等在文獻庫中選取了隨訪時間超過5年，例數(shù)超過30例，以及符合其他一系列標準的28篇研究，于2008年就不同的手術方法對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的近、遠期療效進行了系統(tǒng)綜述［7］。BC術、甘油注射、射頻熱凝、微血管減壓術、伽馬刀的短期無痛率分別為:98．5%、63%、90.3%、91.8%和80．4%;隨訪結束無痛率為: 80.4%、38．5%、50．4%、76．6%和58%。疼痛治愈率方面，BC術與微血管減壓術相當，并優(yōu)于其他手術技術(P＜0.001)。然而，由于不同文獻在患者入組標準、長期結果描述、隨訪期長短方面存在太大差異，通過回顧性研究對不同手段間的長期療效進行對比十分困難。設計良好的前瞻性隊列研究將能夠提供更具說服力的循證學依據(jù)。

2．并發(fā)癥:然而，BC術也具有其局限性。面部感覺減退是最主要的術后并發(fā)癥，多較輕微，發(fā)生率4%～72%［7］。在Mullan的報告中，5%的患者因為面部麻木程度過深而“十分不滿”。癥狀性的感覺減退多于術后3個月消退。如前所述，在改進了手術參數(shù)后，感覺異常的發(fā)生率明顯下降，僅為3．8%左右。術中球囊呈純梨形、梨樣形的患者，術后感覺減退的發(fā)生率要更高些，但這有時也成為手術成功的標志［4］。第三支皮膚支配區(qū)的癥狀較重，可能與穿刺針的通過有關，但就麻木的部位與受壓迫的神經(jīng)部位的相關性而言，目前尚無定論。在所有的經(jīng)皮手術中，BC術后咀嚼肌無力的發(fā)生率最高，可達66%，其嚴重程度有很大差別，通常于3～6個月內恢復，但是個別也可能持續(xù)更長時間，但患者一般都能良好耐受［7］。其他暫時并發(fā)癥還可能有外展神經(jīng)麻痹、復視、角膜炎、皰疹性唇炎和術中心動過緩等［6，8］。較嚴重的特異性并發(fā)癥僅見于個案報道。兩組報道經(jīng)穿刺針、外耳道和鼻腔的動脈性出血致手術失敗，另有報道一過性和永久性的頸外或頸內動脈海綿竇瘺和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

三叉神經(jīng)痛理想的外科治療方法應該平衡于低致殘率、低復發(fā)率、更高的患者滿意度、和更低的花費之間。BC技術具有簡單高效、適應證廣、并發(fā)癥低的優(yōu)點，可以作為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，尤其是老齡患者的首選治療方案之一。雖然目前的基礎與臨床研究尚無法滿意地解釋球囊壓迫的確切作用機制，但球囊形態(tài)似乎與手術預后存在密切相關性。前瞻隊列研究能夠提供關于BC手術與其他外科治療手段療效對比的較高級別的循證學證據(jù)。

1王斌，馬逸，鄒建軍，等．球囊壓迫法治療三叉神經(jīng)痛的臨床體會［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2008，24:330

2Tubbs RS，May WR，Apaydin N，et al．Ossification of ligaments near the foramen ovale:an anatomic study with potential clinical significance regarding transcutaneous approaches to the skull base［J］．Neurosurgery，2009，65(Suppl 6):60－64;discussion 64

3Yang JT，Lin M，Lee MH，et al．Percutaneous trigeminal nerve radiofrequency rhizotomy guided by computerized tomography with three－dimensional image reconstruction［J］．Chang Gung Med J，Nov－Dec 2011，33(6):679－683

4Asplund P，Linderoth B，Bergenheim AT．The predictive power of balloon shape and change of sensory functions on outcome of percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia［J］．J Neurosurg，2010，113(3):498－507

5Park SS，Lee MK，Kim JW，et al．Percutaneous balloon compression of trigeminal ganglion for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia:experience in 50 patients［J］．J Korean Neurosurg Soc，2008，43 (4):186－189

6Bergenheim AT，Linderoth B．Diplopia after balloon compression of retrogasserian ganglion rootlets for trigeminal neuralgia:technical case report［J］．Neurosurgery，2008，62(2):E533－534;discussion E534

7Tatli M，Satici O，Kanpolat Y，et al．Various surgical modalities for trigeminal neuralgia:literature study of respective long－term outcomes［J］．Acta Neurochir(Wien)，2008，150(3):243－255

8Brown JA．Percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia［J］．Clin Neurosurg，2009，56:73－78

(收稿:2012－01－02)

(修回:2012－01－17)

杭州市科技計劃項目(20110833B04)

310006杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

俞文華，電子信箱:capsomere@163．com