葉凡 陳建福 林刃輿 方瀟碧 嚴(yán)毛曉

喉癌術(shù)后患者主觀睡眠質(zhì)量與抑郁狀況的調(diào)查研究

葉凡 陳建福 林刃輿 方瀟碧 嚴(yán)毛曉

目的了解喉癌術(shù)后患者睡眠及抑郁相關(guān)的生存質(zhì)量。方法采用國(guó)際上廣泛應(yīng)用的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)及宗氏抑郁自評(píng)量表(self－rating depression scale，SDS)對(duì)46例喉癌術(shù)后患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果量化評(píng)分，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果(1)患者抑郁發(fā)生率43．5%，SDS標(biāo)準(zhǔn)分比常模顯著增高(P＜0．01);抑郁的發(fā)生與年齡和學(xué)歷有關(guān)(P＜0．05，P＜0．01)。(2)患者PSQI總分為7．11±3．97，比常模顯著增高(P＜0．01)。(3)抑郁和非抑郁組的PSQI總分有顯著差異(P＜0．01);睡眠障礙和非睡眠障礙組的SDS標(biāo)準(zhǔn)分有顯著差異(P＜0．01)。(4)SDS標(biāo)準(zhǔn)分與PSQI總分及睡眠質(zhì)量因子、入睡時(shí)間因子、睡眠時(shí)間因子、睡眠效率因子、日間功能因子存在顯著的相關(guān)性(r分別為0．739，0．433，0.660，0．549，0．430，0．765，P＜0．01)。結(jié)論(1)喉癌術(shù)后患者負(fù)面情緒顯著且睡眠較差。(2)患者文化程度越高，年齡越小，則抑郁程度越重。(3)抑郁與睡眠之間緊密聯(lián)系。(4)研究喉癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量是十分必要的，爭(zhēng)取通過全面的干預(yù)作用，全面提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

喉切除術(shù)抑郁睡眠障礙

資料與方法

1．資料來源:選擇2005年12月～2010年12月在筆者醫(yī)院耳鼻咽喉科接受喉部分或者喉全切除術(shù)后的患者46例，術(shù)后時(shí)間＞10個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均為喉癌，且病理確診為鱗狀細(xì)胞癌;無(wú)精神疾病;患者均知情同意。TNM分期:T1N0M06例，T2N0M016例，T2N1M05例，T3N0M013例，T3N1M04例，T4N0M01例，T4N1M01例。所有患者均為男性，年齡46～83歲，平均年齡62．30歲。文化程度:文盲1例，小學(xué)17例，初中22例，高中6例。放化療情況:12例患者術(shù)后接受了放療。

2．研究方法:本研究屬臨床實(shí)驗(yàn)性研究，采用問卷調(diào)查法，對(duì)門診隨訪患者親自發(fā)放問卷，遵循自愿的原則。先跟患者解釋清楚本次調(diào)查的目的，取得患者的理解，對(duì)于文盲患者，筆者不加任何暗示逐條閱讀，患者自行作出選擇，筆者代為記錄，無(wú)任何誘導(dǎo)患者作出選擇的行為。

3．調(diào)查工具:抑郁情緒的評(píng)定:采用一定信度和效度的zung抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)評(píng)所有患者的抑郁癥狀。SDS采用Zung1983年編制本，20個(gè)項(xiàng)目反映抑郁狀態(tài)4組特異性癥狀，包含精神病性情感癥狀(2個(gè)項(xiàng)目)、軀體性障礙(8個(gè)項(xiàng)目)、精神運(yùn)動(dòng)性障礙(2個(gè)項(xiàng)目)、抑郁的心理障礙(8個(gè)項(xiàng)目)。而評(píng)分方法是將每一個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分，將20個(gè)項(xiàng)目得分相加即得粗分，再將粗分乘以1．25后的整數(shù)部分計(jì)為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分＜53分為無(wú)抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。

主觀睡眠質(zhì)量的評(píng)定:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)中國(guó)修訂版［3］評(píng)定患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，由其中18個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分，組成7個(gè)項(xiàng)目，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙等。每項(xiàng)按0～3級(jí)計(jì)分，總分為0～21分。得分越高表明睡眠質(zhì)量越差，＞7分表明有睡眠障礙。Beck等［4］采用PSQI評(píng)價(jià)腫瘤患者的睡眠質(zhì)量，結(jié)果證實(shí)其具有較好的信度和效度，能真實(shí)反映患者的睡眠問題。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性系數(shù)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．喉癌術(shù)后患者的抑郁情況:本研究46例患者，其中20例有抑郁癥狀，發(fā)生率為43．5%(20/46)。按抑郁程度分級(jí)來計(jì)算，輕度抑郁發(fā)生率28．3% (13/46)，中度發(fā)生率為10．9%(5/46)，重度發(fā)生率為4．3%(2/46)。所有患者抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為52.35± 9.70，而zung抑郁自評(píng)量表常模抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為41．88 ±10．51(1340例)，抑郁狀態(tài)比常模嚴(yán)重(t=7．319，P＜0．01)［5］。將患者分成45～65歲和66～85歲2組，45～65歲組(31例)的抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為54．68± 9.31，而66～85歲組(15例)的抑郁標(biāo)準(zhǔn)分47．53± 8．94，歲數(shù)較小組的患者抑郁情緒嚴(yán)重(t=2．471，P＜0．05)。按學(xué)歷的高低以初中為臨界將患者分成兩組，初中及以上組(28例)抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為56．86± 8.86，初中以下組(18例)抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為45．33± 6.23，學(xué)歷較高組的患者抑郁狀態(tài)嚴(yán)重(t=5．174，P＜0．01)。

2．喉癌術(shù)后患者的睡眠情況:患者的睡眠總均分為7．11±3．97，其中睡眠質(zhì)量為1．20±0．72，入睡時(shí)間為1．09±1．03，睡眠時(shí)間為1．24±0．99，睡眠效率為0．96±0．94，睡眠障礙為1．13±0．40，催眠藥物為0．00±0．00，日間功能障礙為1．50±1．15。根據(jù)PSQI得分＞7分為睡眠障礙來計(jì)算，受試者的睡眠障礙發(fā)生率45．7%(21/46)。所有患者睡眠得分為7.11±3．97，常模(112例)得分為3．23±3．12，喉癌術(shù)后患者總體主觀睡眠質(zhì)量比常模差(t=6．621，P＜0．01)［6］。

3．抑郁與睡眠質(zhì)量的關(guān)系:將患者分成抑郁狀態(tài)組(≥53分)及無(wú)抑郁狀態(tài)組(＜53分)進(jìn)行分析，前者20例睡眠得分為10．50±2．65，后者26例為4．50 ±2．61，抑郁組PSQI得分較無(wú)抑郁組有明顯升高，有顯著差異(t=7．681，P＜0．01)。按PSQI＞7和≤7分成睡眠障礙組及無(wú)睡眠障礙組分析，前者21例抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為60.52±7.41，后者25例為45．48± 4.81，睡眠障礙組的抑郁標(biāo)準(zhǔn)分較無(wú)睡眠障礙組患者明顯升高，有顯著差異(t=8．00，P＜0．01)。抑郁標(biāo)準(zhǔn)分與睡眠總分及睡眠質(zhì)量因子、入睡時(shí)間因子、睡眠時(shí)間因子、睡眠效率因子、日間功能因子的Pearson相關(guān)系數(shù)r分別為0.739，0.433，0.660，0.549，0.430，0.765。隨著抑郁程度的加重，睡眠紊亂的程度亦加重;抑郁嚴(yán)重的程度和睡眠質(zhì)量因子、入睡時(shí)間因子、睡眠時(shí)間因子、睡眠效率因子、日間功能因子存在顯著的相關(guān)性(P＜0．01)。

討論

喉是人體重要的器官，起著呼吸、語(yǔ)言、保護(hù)吞咽等職能。由于喉癌手術(shù)改變了喉的正常解剖，影響了喉的正常功能，容易造成患者術(shù)后聲音嘶啞甚至失聲、吞咽嗆咳、反復(fù)咳嗽、氣道分泌物增多、呼吸不暢、夜間睡眠打鼾等并發(fā)癥，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。在多種因素的負(fù)面應(yīng)激下，患者術(shù)后難免產(chǎn)生一些心理反應(yīng)，但如果反應(yīng)過于消極或時(shí)間過長(zhǎng)則易產(chǎn)生負(fù)面情緒。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于喉癌術(shù)后患者的主觀睡眠質(zhì)量及抑郁狀態(tài)的研究報(bào)道較少，可能與相關(guān)的跨學(xué)科知識(shí)缺乏、未引起臨床醫(yī)師的足夠重視等原因有關(guān)。本研究顯示，43．5%的患者術(shù)后存在抑郁的負(fù)面情緒，與國(guó)外Wessissier［7］報(bào)道的頭頸部腫瘤患者術(shù)后6個(gè)月～3年仍40%存在精神抑郁結(jié)果相似，也與Danker等［8］調(diào)查的約1/3的患者抑郁得分增長(zhǎng)的結(jié)果相接近。另外張立強(qiáng)等［9］發(fā)現(xiàn)喉切除術(shù)后對(duì)生存質(zhì)量影響最大的是心理功能。本組46例受試者術(shù)后SDS平均標(biāo)準(zhǔn)分為52．35+9．70，顯著高于正常人群。Hammerlid等［10］認(rèn)為＜65歲的患者比年老的患者在情感狀態(tài)方面更敏感與悲觀。本調(diào)查也表明，抑郁狀態(tài)的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，而且學(xué)歷也是影響因素之一，即年紀(jì)較輕，文化程度高，易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。除了上述可導(dǎo)致抑郁的因素外，分析可能還與以下原因有關(guān):①患者術(shù)后擔(dān)心手術(shù)成功率，是否復(fù)發(fā);②結(jié)合放化療的綜合治療帶來的不良反應(yīng)。有研究認(rèn)為，喉癌患者接受放化療也是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素［11］;③疾病治療所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);④和社會(huì)交流減少，容易自閉。這就要求我們應(yīng)早期注意患者的負(fù)面情緒，給予足夠的重視，并采取應(yīng)對(duì)措施。頭頸癌患者普遍存在睡眠障礙［12］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率45．7%，PSQI總分為7．11+3.97，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。癌癥病人通常歲數(shù)較大，且在各種復(fù)雜因素影響下睡眠紊亂現(xiàn)象較常見。另外，本調(diào)查中患者都沒有服用安眠藥物來改善睡眠，提示存在睡眠障礙的喉癌術(shù)后患者尚無(wú)使用催眠藥物以幫助改善睡眠質(zhì)量的充分認(rèn)識(shí)。過去的觀點(diǎn)認(rèn)為睡眠和抑郁的關(guān)系是單向因果關(guān)系，即抑郁導(dǎo)致睡眠障礙。近年來，有研究結(jié)果對(duì)這一觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑，認(rèn)為睡眠障礙與抑郁癥狀存在復(fù)雜的雙向關(guān)系［13］。本研究患者的PSQI評(píng)分與SDS評(píng)分存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，提示睡眠質(zhì)量越差，其抑郁的癥狀越明顯，反之亦然。

本研究的量表所采用的都是患者的自評(píng)形式，所以更能準(zhǔn)確反應(yīng)患者的心理功能。但是事與愿違，這種負(fù)面狀態(tài)常常被主治醫(yī)生及患者本人所忽視，Pascoe等［11］研究發(fā)現(xiàn)約75%伴有明顯焦慮或者抑郁的癌癥患者均未得到任何咨詢或心理治療。而Hammerlid等［10］曾對(duì)頭頸部腫瘤患者進(jìn)行過情感及心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的生存質(zhì)量可以明顯改善。個(gè)體的不良情緒狀態(tài)、個(gè)性特征和生活實(shí)踐所導(dǎo)致的負(fù)性心理會(huì)促進(jìn)腫瘤的發(fā)展［14］。心理狀態(tài)會(huì)影響患者的應(yīng)對(duì)方式，事實(shí)也證明惡性腫瘤患者的應(yīng)對(duì)策略和應(yīng)對(duì)方式對(duì)腫瘤的發(fā)展和預(yù)后有直接關(guān)系［15］。這也提示我們，采取心理干預(yù)來提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。我們首先要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從耳鼻喉醫(yī)師專業(yè)的角度來安慰、解釋、疏導(dǎo)患者，用既往術(shù)后長(zhǎng)期生存且心理狀態(tài)良好的患者為例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信念，使其重視心理健康，必要時(shí)可適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜藥或者抗抑郁藥。其次我們應(yīng)鼓勵(lì)患者多融入社會(huì)，培養(yǎng)患者的興趣愛好，承擔(dān)部分社會(huì)和家庭的責(zé)任，轉(zhuǎn)移注意力，提高成就感。最后，我們應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療改革，降低醫(yī)療成本和大力推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使患者無(wú)后顧之憂。

綜上所述，臨床醫(yī)師僅僅以提高治愈率為治療目的是完全不夠的，同時(shí)更應(yīng)注重維持和提高與健康密切相關(guān)的生存質(zhì)量，引導(dǎo)患者積極樂觀的生活態(tài)度。在臨床干預(yù)改善患者軀體功能的基礎(chǔ)上，把心理干預(yù)作為整體醫(yī)療的一部分并提高患者的心理功能，是一個(gè)較為可行的符合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的治療策略。

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(收稿:2011－12－27)

(修回:2012－02－17)

Research of the Depression and Subjective Sleep Quality Status after Laryngectomy．

Ye Fan，Chen Jianfu，Lin Renyu，F(xiàn)ang Xiaobi，Yan Maoxiao．Department of Otorhinolaryngology，The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang 325000，China

ObjectiveTo understand the quality of life about sleep and depression after laryngectomy．MethodsThe worldwide known PSQI and SDS was used in this research to evaluate the quality of life of 46 laryngectomy patients．The results of questionnaires were analyzed statistically．Results(1)The incidence of depression in patients was 43．5%and SDS Standard score was significantly higher than the norm(P＜0．01)．Age and education was in connection with the accurring of depression(P＜0．05，P＜0．01)．(2)The total score in PSQI was 7．11+3．97 and significantly higher than the norm(P＜0．01)．(3)The total PSQI score in depressed group and non－depressed group was significantly different(P＜0．01)．The standard score of SDS in sleep disorder group and non－sleep disorder group was significantly different(P＜0．01)．(4)There was a significant relationship among SDS and the total sleep and the factor of sleep quality，the factor of time of entrying to wake，the factor of sleep time，the factor of sleep efficiency，the factor of function during the day(r: 0．739，0．433，0．660，0．549，0．430，0．765，P＜0．01)．Conclusion(1)The sleep quality of laryngectomy patients was poor and they were with negative mood．(2)The more severe depression was in the patients who achieved the higher educational level or the younger．(3)There was close relationship between the sleep and depression．(4)It is essential to study the quality of life in laryngectomy patients．We should improve the quality of life with a comprehensive intervention．

Laryngectomy;Depression;Sleep disorder

喉癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量越來越受到關(guān)注，生活質(zhì)量是介于臨床醫(yī)學(xué)和心理學(xué)之間的邊緣學(xué)科。喉癌的治療以手術(shù)為主，喉癌的腫瘤特點(diǎn)及治療方法對(duì)生存質(zhì)量潛在的不利影響是獨(dú)一無(wú)二的，既影響了病人的生理功能，又導(dǎo)致了許多社會(huì)及心理問題，從而影響患者的生活質(zhì)量。過去心理問題常被醫(yī)護(hù)人員忽視，但研究發(fā)現(xiàn)，它對(duì)患者的生存質(zhì)量的確有很大影響［1，2］。為了提高生存質(zhì)量，幫助患者正確對(duì)待人生，本研究應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)及宗氏抑郁自評(píng)量表對(duì)睡眠紊亂及抑郁癥狀進(jìn)行量化，并對(duì)比研究自評(píng)結(jié)果，初步探討喉癌患者術(shù)后抑郁癥狀的嚴(yán)重程度及睡眠障礙的一般規(guī)律，為心理評(píng)估及心理治療提供理論基礎(chǔ)。

溫州市科技局對(duì)外科技合作交流項(xiàng)目(H20100075)

325000溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科

陳建福，電子信箱:chenjianfu2@yahoo．com．cn