劉 云，張少鋒，賈洪濤，甘 為，謝 勝，羅茂華，李云飛

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰442000)

尿道斷裂是泌尿外科常見的損傷，其中后尿道斷裂因病情復(fù)雜程度及醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)差異，目前無統(tǒng)一治療方案。盡管如此，尿道會(huì)師術(shù)仍然被廣泛用于治療后尿道斷裂。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的尿道斷裂患者采用了內(nèi)鏡技術(shù)治療。我院自1999年1月以來對(duì)31例男性后尿道斷裂患者行內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999～2012年我院收治的后尿道斷裂患者31例，均為男性，年齡17～65歲，平均38歲，均由外傷骨盆骨折所致后尿道斷裂。受傷時(shí)間6～30 h，均表現(xiàn)為排尿困難，其中伴尿道口溢血10例。入院后給予常規(guī)試插尿管失敗，均無休克及腹腔臟器損傷發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在靜脈全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者取截石位，直視下插入膀胱鏡或輸尿管鏡至尿道斷裂處，緩慢注水尋找尿道斷裂近端，插入導(dǎo)絲，膀胱鏡或輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入膀胱。對(duì)于無法直接看到近端尿道的患者，可先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，經(jīng)膀胱穿刺造瘺器的半管插入小號(hào)尿道探子，從膀胱頸口進(jìn)入后尿道至斷端尿道近端，在尿道探子引導(dǎo)下膀胱鏡或輸尿管鏡進(jìn)入膀胱。檢查膀胱無損傷后留置導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡。選擇合適的Foley導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管末端戳孔，沿導(dǎo)絲插入尿管至膀胱內(nèi)，氣囊注水20 mL固定。若無法成功，則選擇開放手術(shù)治療。術(shù)后給予導(dǎo)尿管牽引7 d，術(shù)后留置尿管4～6周。

2 結(jié)果

本組中31例患者成功實(shí)施了急診內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)，其中5例直接通過膀胱鏡或輸尿管鏡找到尿道斷裂近端后進(jìn)入膀胱，26例術(shù)中在膀胱充盈后行膀胱穿刺造瘺，經(jīng)膀胱穿刺造瘺器插入尿道探子，并在尿道探子引導(dǎo)下膀胱鏡或輸尿管鏡進(jìn)入膀胱。手術(shù)時(shí)間20～55 min，平均30 min。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，4～6周后拔除尿管，定期尿道擴(kuò)張。術(shù)后隨訪半年至2年，3例患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，最大尿流率不超過5 mL/s，尿道造影提示后尿道狹窄，行直視下尿道內(nèi)切開治愈。其余病例均能自行排尿且無排尿困難。

3 討論

后尿道斷裂多因外傷骨盆骨折所致，屬于復(fù)合傷，應(yīng)根據(jù)傷者的全身情況、尿道損傷程度以及是否合并其他的嚴(yán)重合并傷而選擇治療方式。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步，更多的臨床醫(yī)師傾向于Ⅰ期手術(shù)［1-2］。Ⅰ期尿道會(huì)師能及時(shí)恢復(fù)尿道的連續(xù)性，與恥骨上膀胱造瘺加延遲修復(fù)相比，尿道狹窄發(fā)生率明顯降低，且避免了復(fù)雜的Ⅱ期手術(shù)。

傳統(tǒng)的開放尿道會(huì)師術(shù)雖手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且在患者外傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次創(chuàng)傷，明顯加重患者的痛苦。隨著膀胱鏡和輸尿管鏡的應(yīng)用，目前腔內(nèi)手術(shù)已成為尿道斷裂、尿道狹窄的主要術(shù)式［3］。本組中31例患者成功實(shí)施了急診內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)，均為后尿道斷裂，術(shù)中手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。治療體會(huì)如下:①患者合并骨盆骨折，應(yīng)盡可能選擇靜脈麻醉減少體位變動(dòng)加重?fù)p傷。②術(shù)中迅速找到尿道斷裂近端是手術(shù)成功的關(guān)鍵，骨盆骨折致后尿道斷裂，近端尿道明顯移位，加上出血血塊干擾，內(nèi)鏡下直接看到近端尿道多有困難，多數(shù)須行經(jīng)膀胱穿刺造瘺器插入尿道探子，在尿道探子引導(dǎo)下膀胱鏡或輸尿管鏡進(jìn)入膀胱。本組26例術(shù)中行膀胱穿刺造瘺，并通過尿道探子引導(dǎo)下膀胱鏡或輸尿管鏡進(jìn)入膀胱。③術(shù)中控制沖洗液量，避免大量液體進(jìn)入創(chuàng)面加重外滲，增加感染概率。早期采用膀胱鏡，術(shù)中較多沖洗液外滲，后期采用輸尿管鏡便于控制沖洗液的量，術(shù)中沖洗液外滲量明顯減少。④內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療后尿道斷裂優(yōu)于治療前尿道斷裂。早期采用內(nèi)鏡下會(huì)師術(shù)治療前尿道斷裂，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率明顯高于開放尿道吻合術(shù)，而且術(shù)后出血時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于前尿道的斷裂傷，由于開放手術(shù)損傷不大，做尿道無張力吻合后療效更確切［4］。此外，術(shù)中如無法找到斷端時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)鏡，不穩(wěn)定型骨盆骨折、膀胱損傷時(shí)慎用［5］。

綜上所述，對(duì)于后尿道斷裂的患者，在全身情況允許的情況下同時(shí)無其他嚴(yán)重合并傷的患者，急診行內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是急診后尿道斷裂首選的治療方案。

［1］Mouraviev VB，Coburn M，Santucci RA.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty［J］.J Urol，2005，173(3):873-876.

［2］Ku JH，Kimme，Jeon YS，et al.Management of bulbous urethral disruption by blunt external trauma:the sooner，the better［J］.U-rology，2002，60(4):579-583.

［3］Jepson BR，Boullier JA，Moore RG.Traumatic posterior urethral injury and early primary endoscopic realignment:evaluation of longterm follow-up［J］.Urology，2002，53(6):1205-1210.

［4］Csendes A，Diaz JC，Burdiles P，et al.Mirizzi syndrome and cholecytobiliary fistula:a unifying classification［J］.Br J Surg，1989，76(11):1139-1143.

［5］廖林楚，銀河，莫?jiǎng)?輸尿管鏡在15例尿道損傷早期治療中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(12):1938-1939.