朱慶林，孔 輝，余 擎，田 宇，尤蘇霞

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，陜西西安710032)

研究生臨床教學(xué)是研究生培養(yǎng)的重要階段，在此階段要求將已經(jīng)過本科臨床實習(xí)、并初步具備臨床技能的實習(xí)醫(yī)生進(jìn)一步培訓(xùn)，使其熟悉臨床高新技術(shù)的最新發(fā)展前沿和運用，掌握牙體牙髓治療的最新治療技術(shù)，并具備診治復(fù)雜疑難病例的基本技能。此階段的許多教學(xué)安排超越了教科書的內(nèi)容，需要廣泛查閱資料，經(jīng)過帶教老師的培訓(xùn)而進(jìn)一步掌握。近年來，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先創(chuàng)立的基于問題的學(xué)習(xí)模式(Problem Based Learning，PBL)［1］在世界各國的大學(xué)中得到廣泛重視，并呈現(xiàn)出在不同學(xué)術(shù)領(lǐng)域內(nèi)以不同的形式進(jìn)行的多元化的發(fā)展特色。其教學(xué)理念是基于“問題是學(xué)習(xí)的起點也是選擇知識的依據(jù)”。學(xué)生是教育過程中的主體，而教師是教育過程的輔導(dǎo)者［2］。教學(xué)改革者開始越來越多地關(guān)注PBL的改革實踐，他們的研究同時也為PBL的有效性提供了有力的證明。本文充分考察了PBL模式在牙體牙髓病學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用，為這一教育理論在口腔專業(yè)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用提供一些參考依據(jù)。

1 PBL教學(xué)法在牙體牙髓病研究生臨床實習(xí)教學(xué)過程中的實施

1.1 問題提出

PBL教學(xué)的第一步是針對臨床診斷、治療的難點和重點提煉出關(guān)鍵性問題。對于牙體牙髓病學(xué)專業(yè)的研究生而言，教學(xué)目標(biāo)非常明確，就是集中在有限的幾種疾病的診治技術(shù)的熟練掌握。其中治療是重點，操作是難點。教師如何針對這些教學(xué)要求提出合適的問題，并將學(xué)生直接引入到關(guān)鍵環(huán)節(jié)的探索中來非常重要。問題設(shè)計應(yīng)該直接指向?qū)W生最需要掌握的知識短板。比如，在根管治療術(shù)的三大步驟(根管預(yù)備、根管消毒和根管充填)的學(xué)習(xí)中，概念、目的、時機和方法對于每個學(xué)生而言都比較容易理解和掌握。但是，在具體的工作中，針對根管口的尋找，鈣化根管的處理，彎曲根管的預(yù)備，鎳鈦器械的工作特點和缺陷，根充時如何選用相匹配的牙膠尖等一系列問題，是學(xué)生在未經(jīng)過大量的臨床操作之前無法深入理解的。換言之，學(xué)生缺乏基于感性基礎(chǔ)上的理性認(rèn)識。而這些問題的答案恰恰是學(xué)生在椅旁接診時最需要掌握的。為使學(xué)生在臨床工作之前就初步具備解決這類問題的能力，教員有預(yù)見性地提出在臨床中可能會遇到的問題。讓學(xué)生帶著這些問題先進(jìn)行資料搜集和學(xué)習(xí)，然后再以課堂的形式將這些資料系統(tǒng)化。

在接診病人之前的課堂回顧中，如果教員只是根據(jù)自己的思路來解釋一些學(xué)生還未曾在臨床上遇到的問題，勢必會造成學(xué)生在理解上困難。也必然會帶來傳統(tǒng)教學(xué)法中遇到問題:即讓學(xué)生機械盲目的接受，并未動腦思考，這樣就會壓抑學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。這是傳統(tǒng)教學(xué)法面臨的一個最大的共性缺陷。也是為什么PBL教學(xué)法會在各個學(xué)科廣泛應(yīng)用和開展的最重要的原因之一。

1.2 收集資料

讓學(xué)生結(jié)合“問題”復(fù)習(xí)相關(guān)知識點，通過Pubmed和CNKI等數(shù)據(jù)庫查找資料，結(jié)合廠家對器械材料的宣傳資料，進(jìn)行歸納總結(jié)，使學(xué)生對根管治療術(shù)過程中新技術(shù)的運用有更深與更廣的理解，同時也對具體操作步驟產(chǎn)生比較深入的理解，可使“問題討論”環(huán)節(jié)得以有效實施。例如在學(xué)習(xí)根管預(yù)備的過程當(dāng)中，根管預(yù)備器械名目繁多，有Protaper，M two，K3等等，其中又包括手用和機用兩種。由于器械更新?lián)Q代非?？?，如何正確使用，在教科書上找不到完整的答案，所以學(xué)生對資料的挖掘、整理和歸納就顯得尤為重要。學(xué)生通過對資料的搜集，也會大大增強對這些知識的興趣和熟知，為下一階段的課堂討論最好充分的準(zhǔn)備。

1.3 集中討論

討論是以問題為中心的討論，在此過程中教師逐層提出問題，形成了問題一答案一問題環(huán)環(huán)相扣的思考和討論過程。在討論過程中，依然以學(xué)生為主角，讓其對自己收集并歸納的資料加以總結(jié)和分析。資料因系學(xué)生自己收集和總結(jié)，其中必定有欠缺、不足和理解錯誤，這時老師就應(yīng)該發(fā)揮監(jiān)督和提高的作用，幫助學(xué)生回歸到正確的理解當(dāng)中去。同時還要以學(xué)生的討論為線索，將散在的知識點歸納為一條完整的主線，最終會使學(xué)生對臨床某一治療過程產(chǎn)生深入的了解，完成診治病人之前的準(zhǔn)備工作最大化。例如，根管治療術(shù)的預(yù)備過程，由于學(xué)生已經(jīng)對Protaper，M two，K3等器械的具體特點有了深入認(rèn)識，那么在臨床操作過程中，如何結(jié)合K銼以及根管沖洗，超聲根管預(yù)備進(jìn)行完整的根管預(yù)備，便需要學(xué)生將自己的知識體系交流和討論之后，在教師的輔導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)，教師必須將重點、難點進(jìn)行進(jìn)一步的提示和講解。

1.4 臨床操作

與本科生臨床教學(xué)不同，研究生臨床教學(xué)在集中討論之后直接進(jìn)入臨床操作環(huán)節(jié)而非實驗操作。這一改變對學(xué)生提出的要求更高，因為操作的對象是人，并且很多操作過程是不可逆的，出現(xiàn)差錯必然會對病人造成不必要的損害。并且，口內(nèi)環(huán)境千變?nèi)f化，每一個病人都有其獨立的口腔生理和病理特征，也就是說，每一名病人的牙體治療都體現(xiàn)出一種個性化的設(shè)計和操作，比如在根管治療術(shù)中，每個病人根管數(shù)目和位置不同，每一個根管有著不同的形態(tài)，彎曲度和鈣化程度。關(guān)于彎曲根管或鈣化根管的疏通，鈣化根管口的尋找等，都要求醫(yī)生具有長期的臨床操作經(jīng)驗并據(jù)此而加以判別。但學(xué)生往往不具備這一能力。因此，教師的椅旁具體指導(dǎo)就顯得尤為重要，這種在問題發(fā)生過程中的老師與學(xué)生一對一，學(xué)生與病人一對一也是PBL教學(xué)過程中互動式、啟發(fā)式、討論式教學(xué)特點的重要體現(xiàn)，也包含著課堂討論過程的延續(xù)。

1.5 歸納總結(jié)

由于每一個治療過程都具有其獨特特征，所以每一例治療都有可圈可點之處。尤其對于一名不能滿足所有治療基本原則，甚至是出現(xiàn)不同治療原則之間矛盾的病人，如何追尋最佳的平衡點，是學(xué)生應(yīng)該不斷思考的問題。一般情況下，根管治療術(shù)病人的治療周期為1～2周。所以，經(jīng)過2周之后，就可以對階段性的治療過程有一個總結(jié)歸納，就診治過程中存在的諸多疑惑產(chǎn)生討論。這一過程實際伴隨著又一輪新的問題的提出，但這一問題的提出與第一階段又略有不同，由最初階段的老師提出轉(zhuǎn)變?yōu)榛趯W(xué)生的具體問題的提出，實際上變成了學(xué)生提出為主，當(dāng)然其中也包括老師發(fā)現(xiàn)的新問題。對于這些新的問題，又回到了PBL教學(xué)法的開端，即提出問題。從而又開始了新一輪的PBL教學(xué)內(nèi)容。所以，牙體牙髓專業(yè)研究生臨床實習(xí)的PBL教學(xué)工作又體現(xiàn)了哲學(xué)原理中的螺旋式上升的特點。

2 關(guān)于在牙體牙髓病研究生臨床實習(xí)教學(xué)中開展PBI教學(xué)法的思考

對學(xué)生而言，通過PBL教學(xué)，可逐步培養(yǎng)其主動分析情況、提出問題、分工協(xié)作、全面考慮、查找相關(guān)信息并快速解決問題的能力。在教學(xué)中學(xué)生變被動為主動，很快即在具體的病例中熟悉并掌握相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，提高了學(xué)習(xí)興趣［3］。這種教學(xué)法的最大優(yōu)勢就是通過激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生根據(jù)自己的特點和能力，按照適合自己的方法來學(xué)習(xí)和總結(jié)。這也是把教師的因材施教轉(zhuǎn)化為學(xué)生對自己的因材施教，使學(xué)生能夠建立更適合自己的學(xué)習(xí)節(jié)奏和步伐，更加有效地增加對知識的掌握程度。牙體牙髓專業(yè)臨床實習(xí)的要求區(qū)別于臨床醫(yī)學(xué)的最大不同，就是要求學(xué)生能夠獨立完成大多數(shù)的常見病、多發(fā)病的診治，就某一個單獨的牙體牙髓病例而言，實習(xí)醫(yī)生與主治醫(yī)師，甚至是主任醫(yī)師的治療并不應(yīng)該存在明顯的差別。并且從畢業(yè)的一刻起，學(xué)生便走上了獨立行醫(yī)之路。學(xué)生要在較短時間達(dá)到這一層次，必須要經(jīng)過對多個病人治療經(jīng)歷的總結(jié)思考之后，形成一套基于治療原則之上的規(guī)律性的，適合自己特點的科學(xué)的操作習(xí)慣。這一要求在很大程度上是建立在學(xué)生自己的主觀能動性基礎(chǔ)之上的，因為所有描述性的話語都抵不上學(xué)生真切的操作手感，和學(xué)生基于自己的操作所形成的對理論知識的理解。于是“基于自己”便成為牙體牙髓專業(yè)學(xué)生的最佳學(xué)習(xí)之路。PBL教學(xué)法的特點恰恰迎合了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的高要求，因而收到了非常好的教學(xué)效果。此外，在牙體牙髓科研究生的臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)法還體現(xiàn)了以下幾方面的特點。

2.1 提高研究生的科研能力

PBL不僅解決了學(xué)生對某一具體問題的學(xué)習(xí)和掌握，也使其在查閱文獻(xiàn)，歸納整理的過程中增強了科研工作的文獻(xiàn)檢索和綜述能力，對于開闊眼界和對相關(guān)知識的研究現(xiàn)狀的把握都具有積極的意義。在PBL教學(xué)開展之初，當(dāng)問題開始提出時，就已經(jīng)啟動了研究生科研工作的程序，因為每一個問題的提出，實際就是一個科研命題的形成。學(xué)生在尋求答案時所采用的探索方法就是研究生文獻(xiàn)檢索、查新的方法。經(jīng)過一段時間的文獻(xiàn)回顧，個別研究生就會在知識的整理過程中不斷發(fā)現(xiàn)新問題，從而產(chǎn)生新的科研命題并建立自己的研究方向和選題依據(jù)。

2.2 提高了病人的診治成功率

臨床教學(xué)的“實驗”對象是人，不可輕言失敗。不可否認(rèn)，實習(xí)期醫(yī)生的診斷和治療肯定存在不足，這也是造成病人復(fù)診次數(shù)增加和術(shù)后并發(fā)癥增多的主要原因。但往往也就是這些不足之處的出現(xiàn)，提醒了醫(yī)生在臨床操作中需要格外重視的問題，從而在醫(yī)生的職業(yè)生涯中留下深刻的記憶。那么有沒有辦法防患于以未然呢?即不要通過增加病人的痛苦來提高醫(yī)生的技術(shù)呢?這還是需要學(xué)生在接診之前就已經(jīng)具備比較完善的、系統(tǒng)的知識。這種系統(tǒng)性的建立靠“滿堂灌”的方法是難以奏效的，而良好的PBL教學(xué)法就能在學(xué)生接診之前就給他們留下深刻的印象，從而減少了在接診過程的失誤或錯誤，也就提高了病人的診治成功率。

2.3 轉(zhuǎn)變教師的身份，教學(xué)相長

“滿堂灌”的方法保證了教師的“權(quán)威”，所有的內(nèi)容都是以老師的結(jié)論為定論。這種做法一方面壓抑了學(xué)生的思靠和判斷，另一方面也降低了教師對知識更新和探索的要求。在PBL教學(xué)法中，問題由教師提出，由學(xué)生解決，這就放大了學(xué)生的聲音，產(chǎn)生了辯駁和爭論，也拓寬了知識的來源，要求我們更具去偽存真的能力。

而這一能力的獲得，要求教師在提出問題的同時，也要對相關(guān)知識領(lǐng)域進(jìn)行補充和更新，實際上學(xué)生所做的工作，教師一樣在做。從這一點考慮，老師此時也是學(xué)生，在課堂討論時，和學(xué)生進(jìn)行的是同等身份的討論。如果是以這樣一種身份參與課堂教學(xué)，就不會有壓制性的言語來扼殺新思維，也會在增強學(xué)生自信心的同時進(jìn)一步增強他們的自主學(xué)習(xí)欲望，這種發(fā)自內(nèi)心求知欲恰恰就是科學(xué)的發(fā)展是原始動力，這也是我們現(xiàn)階段高等教育所要關(guān)注的重中之重。

［1］ Barrows HS，Tamblyn RM.The portable patient problem pack:a problem－based learning unit［J］.J of Med Edu，1977，52 (12):1002－1004.

［2］ 牛麗紅，南克勉，王增田，等.解讀PBL中的師生角色［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006，(7):27－28.

［3］ 沈建新，王海燕，王海江.PBL:一種新型的教學(xué)模式［J］.國外醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)教育分冊，2001，22(2):36－38.