周 娜， 曹保利

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院2005級七年制， 天津 300193； 2.天津市南開醫(yī)院婦產科， 天津 300100)

不孕癥是婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。子宮內膜異位癥(簡稱子宮內異癥)是指具有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現(xiàn)在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位[1]。子宮內膜異位癥導致的不孕主要癥狀為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、腰腿痛、月經(jīng)異常；盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)子宮多出現(xiàn)后傾固定，骶韌帶結節(jié)觸痛，附件區(qū)可及囊性不活動包塊，甚則于宮頸后穹窿可見局部隆起的紫藍色斑點或結節(jié)。通過中醫(yī)辨證分析，子宮內異癥導致不孕癥之病因病機為腎虛血瘀,區(qū)別于其他因素導致的不孕癥，筆者予補腎活血并用，獲得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 子宮內異癥不孕的病因病機

1.1 西醫(yī)發(fā)病機制 子宮內膜異位癥是“3A”模式下的產物，即異位子宮內膜的黏附、侵襲和血管生成“三步曲”[2]，但是細胞無限生長和凋亡數(shù)量減少，類似惡性腫瘤的生物學行為才是其發(fā)病的關鍵[3]。根據(jù)流行病學調查，內異癥患者不孕率高達40%，而在不孕癥患者中，約80%有異位癥，其中20%存在中度以上病變。引起不孕的原因復雜，主要與下列因素有關：(1)盆腔解剖結構異常：重大內異癥可導致病灶盆腔局部解剖結構異常，如卵巢、輸卵管周圍廣泛粘連，導致輸卵管梗阻或扭曲，使輸卵管蠕動異常，影響排卵和對受精卵的運輸功能；(2)盆腹腔內微環(huán)境改變：內異癥患者腹腔液中有異常物質可導致不孕；(3)免疫功能異常：異位的內膜被體內免疫系統(tǒng)識別為“異物”，激活體內免疫系統(tǒng)，產生抗原抗體反應，激活補體系統(tǒng)。細胞因子增多。多種細胞因子和補體系統(tǒng)造成的損傷導致不孕；(4)卵巢功能異常：異位癥患者的排卵障礙發(fā)病率為17%～27%，可能與腹腔液中PGs升高而影響卵泡發(fā)育和排卵有關：即使有排卵，患者卵泡和黃體上的LH受體減少，導致黃體分泌不足，黃體形成不足而影響受孕；(5)自然流產率增加：異位癥患者妊娠，約40%發(fā)生自然流產，而正常妊娠者流產率只為15%。流產的發(fā)生與升高的PG刺激子宮收縮及干擾受精卵著床有關[1]。

1.2 中醫(yī)病因病機 《素問·上古天真論》提出“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”的受孕生理。《素問·空骨論》也指出“督脈者……此生病……其女子不孕”。腎藏精，主生長發(fā)育及生殖，唯有腎精充足，腎氣充盛，則精液及時泄溢，男女陰陽合而有子，反之可導致男女生殖機能減退，如不育不孕等。分析子宮內膜異位癥不孕所伴隨的痛經(jīng)、月經(jīng)不調等主癥，結合患者常見部位的固定性疼痛、經(jīng)血中有大血塊、舌質紫黯或有瘀斑瘀點，脈來澀滯等臨床表現(xiàn)，聯(lián)系西醫(yī)對局部病灶病理變化的認識，基本病機是瘀血內停。有研究表明[3]，本病患者的血液呈濃、黏、凝、聚等高凝狀態(tài)，盆腔有出血傾向，甲皺微循環(huán)檢查毛細血管袢頂有瘀血存在，均有力地支持血瘀這一病理認識。經(jīng)、孕、產、乳是婦女基本的生理現(xiàn)象，此時沖任胞宮處于泄而不藏的特殊時期，經(jīng)血以排出排盡為順。若此時感受外邪，尤其是寒邪，易傷陽氣，凝滯氣機，損傷胞絡，正如《素問·痹論》說“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”；或內傷七情，肝失疏泄，阻滯胞宮；或勞傷經(jīng)脈，氣血不和，沖任受損；或臟腑功能失調，氣血運行不暢，都有可能使沖任胞宮的泄溢功能失調，離經(jīng)之血留溢體內，成為瘀血。此外，宮內手術不當或剖腹產手術等，也可造成醫(yī)源性的瘀血內停，胞絡受損。瘀血不去，新血不生，日久可致“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。綜上所述，通過中醫(yī)辨證分析，內異癥不孕的主要病因病機為腎虛血瘀。

2 補腎活血法論治子宮異位癥不孕及方藥配伍

腎虛血瘀理論源于《內經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，成熟于張景岳、王清任。腎虛陰虧，津液不足，則脈絡空虛，脈內有效血容量減少致血黏度增高，血流速度減慢則血滯脈絡；若腎陽不足，溫煦、推動血行力量減弱而使血流速度減慢，瘀滯脈絡?？梢娔I虛為病，無論腎陰虛還是腎陽虛都會發(fā)生因虛致瘀的病理改變。脈絡瘀阻，血行不暢，則有礙于腎陰、腎陽的化生，惟瘀去而新生。因此，活血有助于腎陰、腎陽的化生。

補腎主要選用血肉有情之品，如紫河車、鹿角膠等；植物藥可選用熟地、首烏、菟絲子、黃精、枸杞、淫羊藿等補腎填精，陰陽同補。乙癸同源，補血亦是充實腎精，可選用阿膠、當歸、白芍等補血。同時補腎補血不忘補氣，使陽化陰生，正所謂以苦甘之藥以助陽氣化生陰血，可選用黃芪、太子參或黨參、白術等。在進補的同時，不忘補而不滯，可加入香附、川芎、砂仁等或調理全身氣機，氣行血行；或開胃醒脾以助生化之源。而對于輸卵管粘連瘀血阻滯的類型，可用丹參、赤芍、雞血藤、蘇木等活血化瘀行氣，重者可根據(jù)情況選擇紅花、桃仁等活血化瘀力量較強之品。針對病機處方后，莫忘加入引經(jīng)藥如牛膝等。此外，宜在行經(jīng)前及行經(jīng)時，適當加大活血化瘀之品，因行經(jīng)之際，正是助瘀血外出之時，使邪有出路，而瘀去新生，而其效更捷。腎虛血瘀二者或有側重，或并重，臨證需掌握病機，隨證治之。針對子宮內膜異位癥臨床的不同癥狀，可以側重不同的活血方法：如痛經(jīng)嚴重者，宜活血止痛，代表藥物如延胡索、乳香、沒藥等活血行氣止痛；月經(jīng)不調者，宜活血調經(jīng)，代表藥物如丹參、紅花、桃仁等活血通經(jīng)、祛瘀止痛；可及明顯結節(jié)者，宜破血消癥，代表藥物如莪術、三棱、水蛭等破血行氣、消積止痛。

3 結論

綜上所述，子宮內異癥導致不孕的主要原因有：盆腔解剖結構異常；盆腔內微環(huán)境改變；免疫功能異常；卵巢功能異常；自然流產率增加。中醫(yī)辨證分析，外感淫邪、內傷七情、勞逸失度或外傷手術導致沖任受損、瘀血內停的腎虛血瘀是其病因病機。采用補腎活血之法治療子宮內異癥之不孕切中病機，臨床配伍得當常可獲得顯著療效。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：357～365.

[2]郎景和.子宮內膜異位癥研究的任務與展望之一[J].中華婦產科雜志，2006，41(5)：289～290.

[3]楊鑒冰，杜艷玲.祛異康對子宮內膜異位癥大鼠血液流變學的影響[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29(1)：16～33.