彭卓崳

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃科，廣西 南寧 530023）

Barrett食管（BE）是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化或無腸化，其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變［1］。BE食管每年發(fā)展為食管腺癌比率與正常人群發(fā)病率分別為0.5%和0.07%［2～3］，是正常人發(fā)病機率的50倍以上，因此早期檢出及嚴(yán)密監(jiān)控和干預(yù)這一癌前病變是預(yù)防的關(guān)鍵。關(guān)于BE食管，目前中醫(yī)藥治療還處在起步階段，對于病因病機學(xué)研究的相關(guān)文獻報道較少，主要原因在于BE食管是西醫(yī)學(xué)中食管黏膜上皮的一種病理改變，而非簡單一癥可以概括。筆者結(jié)合專家咨詢及近年來相關(guān)的文獻報道，從中醫(yī)臟腑辨證的角度，分析其相關(guān)的病機證候，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 BE食管中醫(yī)病名與肝的關(guān)系

BE食管本身通常不引起癥狀，而是以胃食管反流（GERD）為主要臨床表現(xiàn)如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等，由于目前并沒有統(tǒng)一中醫(yī)命名，根據(jù)其主要表現(xiàn)，可按照中醫(yī)的“噎膈”“吐酸”“梅核氣”“嘈雜”“食管癉”“胸痛”等疾病來診斷，例如“噎膈”之病，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“膈”；《證治匯補》認(rèn)為：“憂郁失志，及膏粱厚味，醇酒淫欲，而動脾胃肝腎之火，致令血液衰耗，胃脘枯槁，氣郁成火，液凝為痰。痰火相因，妨礙食道，飲食難進，噎膈所由成也……總歸七情之變?！保?］故一般認(rèn)為噎膈的形成與精神因素引起的肝郁氣滯而后出現(xiàn)痰凝血瘀互結(jié)等有關(guān)?！巴滤帷币徊?，《醫(yī)家心法》中精辟地指出“凡事吞酸，盡屬肝木曲直作酸也……然總是木氣所致?！?/p>

《古今醫(yī)鑒·梅核氣》“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也?！薄笆家蛳才^，……乃成厲痰郁結(jié)，致斯疾耳”，因此梅核氣多因喜怒太過，情志失調(diào)，痰氣互結(jié)而成。在BE食管的相關(guān)命名中，與肝氣郁結(jié)相關(guān)發(fā)病為主。

2 以食道－胃－肝為軸鏈的病因病機關(guān)系

食管絡(luò)屬胃，是胃腑受傳食物之所在，胃的通降對食管之影響至為密切；胃與脾互為表里，共司受納、消化和輸布之功，其運化腐熟均受肝氣的調(diào)節(jié)。《醫(yī)學(xué)求是》云：“少陽為中氣之樞紐，樞軸運動，中氣得以運行”；《應(yīng)證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！奔囱悦髁似⑽笟鈾C升降是否協(xié)調(diào)，主要在肝膽之疏。

在近年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，BE食管發(fā)病患者都有不同程度的焦慮、憂郁、煩躁不安等情志失調(diào)表現(xiàn)。五臟之中，肝主疏泄，條暢情志，其功能在機體心理應(yīng)激中起著決定性的作用，是機體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心［5］，精神心理的因素與肝的正常生理功能相互關(guān)聯(lián)，反之亦然。五行屬性中，肝為木，胃屬土，二者是相互制約影響的，生理上是木疏土的關(guān)系，若肝氣條達(dá)可助脾運升清，胃受納降濁，即土得木而達(dá)；在病理上則是木旺乘土的關(guān)系，肝胃失和，胃氣上逆。BE食管總歸于多種原因?qū)е虑橹臼д{(diào)，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆，終致氣滯、痰凝、血瘀等產(chǎn)物互結(jié)于食道，食道失于通降而發(fā)病。食道—胃—肝三者形成的主軸鏈橫貫了整個BE食管的發(fā)病機制，盡管病變在食道，但情志不暢，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆是其發(fā)病關(guān)鍵，根源于肝，尤其以肝氣郁結(jié)為發(fā)病前提，痰氣熱瘀結(jié)于食道是其病理產(chǎn)物。

3 基于肝氣郁結(jié)的BE辨證分型

肝氣郁結(jié)者多見胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核氣，或頸部癭瘤，或腫塊。婦女可見乳房作脹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，甚則閉經(jīng)［6］。從肝著手論治BE食管，除了具備以上肝郁證的表現(xiàn)以外，再根據(jù)其他的臨床表現(xiàn)，參考《中國中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證分類代碼》［7］可有6個常見的臨床證型。

3.1 肝胃不和型 緣于患者多惱怒憂思，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木乘脾土，胃氣不降，氣逆而上發(fā)病，可出現(xiàn)噯氣、泛酸、反胃，胸骨后疼痛或心窩疼痛，納少，胸脘滿悶或有兩脅脹悶，舌苔薄白，脈弦等癥。

3.2 肝胃郁熱型 其人多急躁易怒，泛酸嘈雜，胸骨后、胃脘部灼熱疼痛，口干口苦，舌紅苔黃，口臭，大便硬結(jié)難行，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)。若氣郁傷肝，肝失疏泄，則膽汁排泄失常，肝膽之氣郁而化熱上攻，胃氣失降則發(fā)病。

3.3 肝郁痰凝型 其人多抑郁憂慮，或見形體肥胖，胸悶脘痞，咯吐黏痰，咽中如有炙臠，咽中不利，如有物梗，咯之不出，咽之不下的梅核氣表現(xiàn)，同時兼見惡心欲嘔，口中甜膩，舌苔薄白，脈小滑，每因情志不遂而加重。究其原因為氣郁津凝，兼脾虛氣行無力，食運不暢，痰濁內(nèi)生，與氣相搏逆于咽喉和食管之間而發(fā)病。

3.4 肝郁血瘀型 癥見胸骨后疼痛，痛處固定拒按，狀如針刺或刀割，吞咽困難，燒心，食后明顯，伴兩脅或胃脘隱痛，納差，消瘦，舌質(zhì)紫黯，脈澀。因于肝郁日久，氣機不暢，瘀血內(nèi)停，胃失和降，氣郁血瘀結(jié)于食道而發(fā)病。

3.5 肝郁脾虛型 其人自覺咽喉不利，胸脅胃脘脹痛，腹脹，食少納呆，情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，便溏不爽，懶言，舌苔白，脈弦或細(xì)。因于肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)，脾運失健，木土相克，升降失常，食道通降不利則發(fā)病。

3.6 肝郁陰傷型 可見胸骨后隱隱灼痛，綿綿不絕，遇勞加重，時有反酸，口燥咽干，饑不欲食，大便干結(jié)，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。因于肝郁日久化熱，耗傷肝陰胃陰，或久病體虛，精血虧損，不能濡養(yǎng)上承食管發(fā)病。

4 常用治法方劑分析

治療的方法首選疏肝解郁法，可根據(jù)證型配合和胃降逆、清熱解毒、開郁化痰、化瘀行滯、抑肝扶脾、養(yǎng)陰潤燥、軟堅散結(jié)等［4］。但近十年來關(guān)于中醫(yī)藥治療BE食管報道的文獻很少，目前可查知的治療BE食管的常用方劑有香砂寬中丸、大半夏湯、滋血潤丸、二冬二母湯［8］，在其方劑組成中，歸肝胃經(jīng)的藥物占了多數(shù)。張照蘭醫(yī)師報道1例主要為肝郁氣滯犯胃，痰瘀交阻而成的BE食管，其治療以理氣健脾為主，同時藥用夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮等加大軟堅散結(jié)的力度［9］。

綜上所述，Barrett食管的發(fā)病與肝氣郁結(jié)、胃氣失和、氣火痰瘀阻于食道，食道失于通降有關(guān)，而肝—胃—食管的主軸鏈平衡被打破，肝的氣機升降失常的關(guān)系貫穿整個病機過程，因此以疏肝理氣，降逆和胃為用藥之先，同時應(yīng)注意化痰散瘀、清熱散結(jié)的藥物搭配應(yīng)用。本病病程長，與情志飲食關(guān)系甚為密切，治療時要重視調(diào)暢情志，少食多餐，切勿暴飲暴食，避免進食刺激性食物和過燙食物，避免久坐，勞逸結(jié)合，常做閉目靜養(yǎng)吐納導(dǎo)引等體育鍛煉，只有綜合治療，方能取得更好療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.Barrett食管診治共識（草案，2005，重慶）［J］.中華消化雜志.2006，26（2）：138～139.

［2］Slehria S，Sharama P.Barrett’s esophagus［J］.Curr Opin Gastroenterol，2003，19（4）：387～393.

［3］Guillem PG.How to make a Barrett esophagus：pathophysiology of columnarmetaplasia of esophagus［J］.Dig Dis Sei，2005，50（3）：415～424.

［4］齊洪軍 .淺探Barrett食管的中醫(yī)病因病機及治則治法［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（8）：27～28.

［5］嚴(yán)燦，鄧中炎，潘毅，等 .從現(xiàn)代心理應(yīng)激理論研究中醫(yī)肝主疏泄功能［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，17（3）：209.

［6］朱文峰 .中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：98.

［7］ZY／T001.1～001.9－94，中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.

［8］曹景龍 .Barrett食管可從噎證論治［J］.吉林中醫(yī)藥，2004，24（12）：37.

［9］韓雪貞，王功勛 .張照蘭治療Barrett食管驗案一則［J］.江西中醫(yī)藥，2008，39（10）：60.