程宗敏，林小平，胡 軍

（江蘇省連云港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

整體橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率高，是上肢最常見的骨折，約占全身骨折發(fā)生率的1／6。常分為的Colles、Smith、Barton骨折，但這些分型沒有明確骨折的粉碎程度及累及關(guān)節(jié)面的情況，以及骨折是否穩(wěn)定，故對橈骨遠(yuǎn)端骨折不能作出一個(gè)全面的評估，而且由于骨折多數(shù)是高齡患者，常有不同程度的骨質(zhì)疏松［1］，骨折為不穩(wěn)定骨折，經(jīng)過手法復(fù)位石膏或夾板長時(shí)間外固定治療，常引起腕關(guān)節(jié)僵硬、畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、頑固性腕痛等并發(fā)癥［2］，影響治療效果。筆者對2004年6月～2009年1月所收治的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性不穩(wěn)定骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和結(jié)合中藥熱敷治療，感到療效明顯，從而為該類型骨折患者提供合理的治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例；年齡55～72歲，平均61歲。致傷原因：摔倒上肢撐地傷32例，交通傷9例，打擊傷4例。骨折AO分型，B2型1例，B3型2例，C1整體型2例，C2型13例，C3型27例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 術(shù)前拍雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，一般選擇臂叢麻醉、驅(qū)血帶止血，手術(shù)采用切開復(fù)位T型鎖定加壓鋼板固定。根據(jù)骨折遠(yuǎn)端的移位方向選用掌側(cè)或背側(cè)入路［3］，呈S形。暴露橈骨關(guān)節(jié)面及骨折線，顯露骨折時(shí)，注意觀察骨折情況，行牽引復(fù)位，術(shù)中要見骨折整體復(fù)位情況，不要先冒然強(qiáng)行撬撥復(fù)位，這樣容易使骨折更加分離碎裂，觀察骨折破碎情況，先考慮整體，稍作牽引復(fù)位即可，有時(shí)可先用細(xì)克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，根據(jù)需要橈背側(cè)或橈掌側(cè)常規(guī)置入異體骨或自體松質(zhì)骨于骨折間隙內(nèi)，特別注意恢復(fù)橈骨長度及橈骨關(guān)節(jié)面的掌傾角、尺偏角，直采用“T”形鎖定加壓鋼板螺釘固定于橈骨遠(yuǎn)端，仍有移位者可用細(xì)克氏針再作輔助固定，術(shù)后兩周內(nèi)石膏夾板外固定，提高橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后的穩(wěn)定性。本組病例術(shù)中植入異體骨1例，自體骨7例。

1.2.2 中藥熱敷 術(shù)后3周，采用中藥熱敷結(jié)合腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。中藥熱敷沙袋制作布袋長約30cm，寬約20cm，藥物有乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花、川草烏、透骨草、伸筋草、海桐皮、木瓜、艾葉，與細(xì)顆粒沙500g，有時(shí)也可不加，混合裝入沙袋縫好備用。將上述藥物沙袋放置鍋內(nèi)蒸熱，開水后蒸15～20 min，然后用熱沙袋置于骨折上下，熱沙袋起熱敷作用，注意墊付其他棉布，不可過熱燙壞皮膚。也不能過冷影響效果。用塑料薄膜包裹，每日熱敷2次，一般連續(xù)使用2周為1個(gè)療程。熱敷后一定要結(jié)合腕關(guān)節(jié)作屈伸訓(xùn)練。注意逐步提高鍛煉幅度。也不可急于求成。注意事項(xiàng)（1）患肢熱敷時(shí)，防止?fàn)C傷；（2）熱敷時(shí)要保持藥溫，用棉被覆蓋患肢保暖；（3）熱敷后注意保暖，避免風(fēng)寒入侵。

2 治療結(jié)果

本組45例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均12.5個(gè)月。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示：A組骨折全部一期愈合，所有患者均無感染、骨不連、鋼板松動、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)，按照Dienst等［4］功能評估標(biāo)準(zhǔn)，本組病例優(yōu)28例，良16例，可1例，優(yōu)良率為97.77%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床常見的骨折，治療方法很多，尤其是保守治療多，多數(shù)手法復(fù)位夾板及石膏固定，其中小夾板固定是特色，由于其骨折位置表淺，便于手法復(fù)位固定。對于骨折沒有嚴(yán)重?fù)p傷關(guān)節(jié)面。相對穩(wěn)定的骨折。臨床療效較好好，但對于粉碎性骨折，外固定難以穩(wěn)定，治療后期往往畸形或活動障礙。隨著對腕部生物力學(xué)的深入研究，提高了對橈骨遠(yuǎn)端骨折處理的認(rèn)識，手術(shù)治療越來越受到重視。國外學(xué)者主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療手法復(fù)位失敗的橈骨遠(yuǎn)端骨折，甚至老年性骨質(zhì)疏松患者［5］。由于老年患者常伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松癥，輕微外力就可造成嚴(yán)重粉碎性骨折，傷及橈腕關(guān)節(jié)面。采用保守拔伸牽引及端提擠壓等中醫(yī)手法復(fù)位技術(shù)有時(shí)難以奏效，這是因?yàn)楣钦蹓K常有關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，閉合復(fù)位韌帶的整復(fù)作用對它無效，有時(shí)暫時(shí)復(fù)位可以接受，但外固定又難以維持。切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉?？偨Y(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為開放復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證有：維持復(fù)位的骨折，應(yīng)是手術(shù)的適應(yīng)證。具體可分為：①顯著的粉碎性骨折；②骨質(zhì)疏松者；③廣泛的背側(cè)粉碎達(dá)50%或超過干骺端直徑；④關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折有移位；⑤關(guān)節(jié)面移位臺階＞2mm；⑥主要骨折塊成角＞20°；⑦短縮＞10mma）；8）伴有神經(jīng)、血管損傷者。手術(shù)中骨折復(fù)位包括恢復(fù)正常的橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角和尺傾角，須保證腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺階樣移位和分離。復(fù)位對腕關(guān)節(jié)功能的影響因素包括橈骨和尺骨的相對長度、關(guān)節(jié)面的平整、尺偏角及掌傾角，其中對對腕關(guān)節(jié)功能損害最大的因素是橈骨縮短，關(guān)節(jié)面的不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，掌傾角的減小對腕關(guān)節(jié)的功能影響不大。對復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)中優(yōu)先保證恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度和關(guān)節(jié)面的平整，以便達(dá)到最低的影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：背傾角＜10°，掌傾角＞15°，橈骨縮短＜10mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺階或分離＜2mm。TLCP的設(shè)計(jì)理念就是為了解決干骺端松質(zhì)骨把持力弱，容易退釘問題。橈骨遠(yuǎn)端TLCP雖屬專為掌側(cè)設(shè)計(jì)，但亦可用于背側(cè)移位或粉碎的骨折［6］。通過釘板之間的螺紋鎖定，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，可有效防止骨折復(fù)位丟失或移位，減少軟組織剝離，有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，避免鋼板下骨壞死。即使是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折，仍能獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定［7］。姜保國等［8］報(bào)告LCP在橈骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用的遠(yuǎn)期隨訪效果，優(yōu)良率達(dá)到了100%。

骨折延遲連接或骨不連在臨床并不少見，究其原因可分為3類：技術(shù)性因素、生物學(xué)因素和聯(lián)合因素。技術(shù)性因素又主要分為感染、治療失當(dāng)、血運(yùn)障礙3類。特別是手術(shù)剝離骨膜加重骨折處血運(yùn)障礙。而手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更重要，結(jié)合中藥熱敷及功能活動鍛煉，對骨折愈合和功能恢復(fù)起到重要作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折后氣血兩傷，《素問·陰陽應(yīng)象大論》里說：“氣傷痛形傷腫”。氣喜宣通，氣傷則壅閉而不通，故痛；形為質(zhì)象，形傷則稽留而不化，故腫。骨折后氣血同時(shí)受損，長時(shí)間夾板固定及切開內(nèi)固定進(jìn)一步造成氣血兩傷，氣滯血瘀，瘀久不去，新血不生，肌肉筋膜關(guān)節(jié)失其所養(yǎng)。血瘀氣滯，造成患處腫脹，疼痛、功能活動受限。熱敷法是中醫(yī)外治法的一種有效療法，歷史悠久，在宋代盛極一時(shí)，熱敷療法的作用機(jī)理：“通過藥物沙袋的溫?zé)嵝?yīng)作用于機(jī)體，引起皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加血流及新陳代謝，改善組織營養(yǎng)，增加細(xì)胞的通透性，促進(jìn)水腫和炎性產(chǎn)物的吸收，溫?zé)嵊帜芙档蜕窠?jīng)和肌肉的張力，有緩解痙攣和鎮(zhèn)痛的作用，在熱的作用下，汗腺分泌加強(qiáng)，汗腺排出增加，而使血液濃縮，組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管，可促進(jìn)滲出液的吸收，這樣有利于腫脹的消退和疼痛的減輕，起到治療作用［9］。本組所有藥物中當(dāng)歸、紅花有活血化瘀之功；配以伸筋草、木瓜、海桐皮舒筋通絡(luò)，兼有祛風(fēng)除濕之功；川椒溫通血脈，散寒止痛，加入艾葉引藥入經(jīng)，增強(qiáng)活血化瘀，舒筋通絡(luò)，消腫止痛之功效。配以體療，使肌肉一張一舒，關(guān)節(jié)一屈一伸，對血液循環(huán)產(chǎn)生水泵作用，使血流量顯著增加，從而防止了肌肉萎縮，纖維粘連。臨床觀察的結(jié)果也證明了熱敷與功能鍛煉并用是骨折后關(guān)節(jié)強(qiáng)直行之有效的方法。

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