王 悅， 魯 盈

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 浙江 杭州 310000； 2.浙江省杭州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科， 浙江 杭州 310000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性自身免疫性疾病，通過自身抗原和自身抗體相結(jié)合而形成免疫復(fù)合物的沉積，導(dǎo)致內(nèi)臟、皮膚、關(guān)節(jié)等多部位，多臟器，多系統(tǒng)的損害。狼瘡性腎炎(LN)是SLE常見的并發(fā)癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累達全部病例的50%以上[1]，根據(jù)腎活檢結(jié)果，腎臟受累達90%，根據(jù)免疫病理檢查，腎臟累及可高達100%[2]。根據(jù)腎臟病理類型的不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上多采用激素、細胞毒類藥物、生物制劑、細胞學(xué)療法、造血干細胞移植等方法，但價格昂貴，副作用較多，中醫(yī)中藥在改善癥狀，緩解病情上有獨特的作用，現(xiàn)將近年來狼瘡性腎炎的中醫(yī)診治現(xiàn)狀綜述如下。

1 病名

狼瘡性腎炎在古代中醫(yī)文獻內(nèi)無確切對應(yīng)的名稱，但根據(jù)其病因病機、癥狀，仍可找到類似的記載。有根據(jù)病因病機命名：腎臟風(fēng)毒，《普濟方·腎臟門》曰：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重，筋脈拘急，或作寒熱、或為疼痛、或發(fā)瘡瘍是也”強調(diào)了狼瘡性腎炎浮腫生瘡等臨床表現(xiàn)。有根據(jù)癥狀命名：水腫，《素問·水熱穴論》曰“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為跗腫”說明了狼瘡性腎炎，腎陽衰微，氣化不利，水液泛溢皮膚，而為水腫。紅蝴蝶斑，國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，就以“紅蝴蝶瘡病”作為SLE的病名，這在臨床上已被廣泛的接受與認可。還有根據(jù)受累臟腑命名：晆書魁等[3]認為LN累及腎臟，且有關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬“腎痹”。盡管這些病名在一定程度上反映了紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，但目前仍無法用一個統(tǒng)一的病名來概括其多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

2 病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，狼瘡性腎炎的發(fā)病，患者稟賦不足，腎精虧虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外界六淫疫癘之邪為疾病發(fā)生的外部條件。故LN的病機為本虛標(biāo)實，以腎精虧虛為本，以風(fēng)濕、濕熱、瘀血客于機體為標(biāo)。腎精虧虛始終貫穿于整個發(fā)病過程，風(fēng)濕、濕熱、瘀血是誘發(fā)疾病活動，加重疾病進展的因素，兩者相互影響，使疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。葉任高等[4]認為：LN的發(fā)病，以腎虛為本，熱毒內(nèi)蘊，瘀血停滯是貫穿疾病始終的特征性病機，強調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上，清熱解毒、活血祛瘀。王倩等[5]認為狼瘡性腎炎的發(fā)生以腎精不足，肝腎陰虛為本，虛熱瘀毒為標(biāo)，是一種虛實夾雜的疾病。張雯等[6]認為LN病位與肝、脾、腎三臟有關(guān)，病機與正虛、瘀血、熱毒有關(guān)，臨床表現(xiàn)為虛實互見，寒熱錯雜，本虛標(biāo)實。陳山源[7]通過對125例LN的腎臟病理分型、SLE-DAI積分與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性分析，得出LN的中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)臨床分型、腎病理類型之間無相關(guān)性，而與腎病理活動性指數(shù)(AI)、慢性化指數(shù)(CI)、SLE-DAL積分存在相關(guān)性。魯盈[8]結(jié)合LN臨床表現(xiàn)、腎臟病理及實驗室檢查提出了風(fēng)濕擾腎是始終貫穿LN病程的一個重要因素。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療 陳以平[9]將LN臨床分成4型：①熱毒熾盛型，多見于LN急性活動期，主張以清熱解毒之劑清氣分熱毒，伍以透熱涼營之品，以達氣營兩清，方用清瘟敗毒飲加減。②陰虛內(nèi)熱型，多見于LN的亞急性或輕度活動期，主張以滋陰降火，解毒涼血，方用知柏地黃湯加減。③脾腎陽虛型，多見于LN的慢性病變或表現(xiàn)為腎病綜合癥的LN，主張治宜溫補脾腎，方用金匱腎氣丸加減。④氣陰兩虛型，多見于LN非活動期，治宜益氣養(yǎng)陰，方用蟬花地黃湯加減。葉任高等[10]將臨床常見LN類型(Ⅳ型LN)分為：熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、氣血虧虛、脾腎陽虛5型，強調(diào)了熱毒內(nèi)蘊、瘀血停滯貫徹疾病始終，因此在辨證論治的基礎(chǔ)上加用丹參，半枝蓮，白花蛇舌草，全蝎等清熱解毒、活血祛瘀之品。朱彩鳳[11]認為LN可按中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血辨證分型，其主要的病機為先天稟賦不足，外感六淫之邪，脈絡(luò)阻，氣血瘀滯，火郁于內(nèi)，煎熬津液，久而脾腎兩虧，津血耗傷。主張在治療上應(yīng)注意固護津液，不能一味見血止血，宣郁清熱生津應(yīng)貫穿疾病始終。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 LN為全身性自身免疫性疾病，單純的中醫(yī)治療并不能很好的控制疾病的發(fā)展，使疾病不易控制與緩解，降低患者的生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療LN，?？蓛?yōu)勢互補，協(xié)同奏功，以取得較好的治療效果。王柏丁等[12]通過中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎的療效觀察發(fā)現(xiàn)西醫(yī)對照組40例(激素標(biāo)準(zhǔn)療程聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療)總有效率為75%，復(fù)發(fā)率為26.7%，中西醫(yī)結(jié)合組51例(激素標(biāo)準(zhǔn)療程聯(lián)合環(huán)磷酰胺聯(lián)合中醫(yī)辨證論治)總有效率為94.1%，復(fù)發(fā)率為4.1%，2者具有統(tǒng)計學(xué)差異。孫偉[13]認為，在LN發(fā)病初期，陽毒為害，熱灼津傷，早期多采用清熱解毒，涼血護陰，滋補肝腎之法，而患者長期使用激素及免疫抑制劑，使外源性激素抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，腎上腺皮質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，功能減退，導(dǎo)致脾腎陽虛之象。強調(diào)了在患者治療后期，脾腎陽虛癥狀明顯或清熱養(yǎng)陰治療不能緩解患者癥狀時，應(yīng)投以溫補腎陽之劑。黃玉茵[14]根據(jù)LN急性活動期必須使用激素及免疫抑制劑的情況，提出中醫(yī)的辨證論治必須考慮患者激素及免疫抑制劑使用后的整體狀況來辨證施治。其認為在LN活動初期為疾病的本證熱毒熾盛證，當(dāng)以清熱瀉毒，而大量的激素為“陽剛之品”，在LN激素誘導(dǎo)治療期，大劑量的“陽剛之品”進入人體，導(dǎo)致陽亢耗陰，陰液受損，表現(xiàn)出陰虛火旺癥狀，治療上應(yīng)及時予養(yǎng)陰清熱。在激素撤減階段外源性陽剛之品減少，而自身的皮質(zhì)激素功能長期受抑制未能恢復(fù)，患者常由陰虛向氣虛轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為脾腎氣虛、氣陰兩虛，因以益氣固表、補腎健脾。激素維持階段，患者常表現(xiàn)為腎陰陽兩虛，治療上應(yīng)注意溫腎助陽，滋腎填精。魯盈[8]提出了從風(fēng)濕辨治LN，強調(diào)了風(fēng)濕擾腎的微觀辨治依據(jù)即為腎病理的活動性表現(xiàn)(如細胞性新月體形成、纖維素樣壞死、白金耳、透明血栓形成、內(nèi)皮或系膜細胞增生以及炎細胞浸潤等)，其宏觀的辨治依據(jù)為大量的蛋白尿(>1.0g/24h)，原本穩(wěn)定的尿蛋白及紅細胞突然增多，血肌酐進行性加重等表現(xiàn)。而傳統(tǒng)的用于治療痹證等疾病的祛風(fēng)除濕類中藥(雷公藤[15]、穿山龍、鬼箭羽等)在LN的治療中取得了可喜的療效，從而從療效上論證了風(fēng)濕辨治LN的可行性。曲環(huán)汝等[16]補腎固精方聯(lián)合大劑量黃芪對30例脾腎陽虛型LN的臨床療效觀察得出補腎固精方聯(lián)合大劑量黃芪可以明顯改善脾腎陽虛型LN 24 h尿蛋白定量、SLEDA I和感染事件發(fā)生率，同時提高CD4+、CD25+T細胞比率，降低IL-17水平。

4 實驗研究

郭宏章[17]對41例LN患者進行了中醫(yī)辨證分型及血清sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平檢測，發(fā)現(xiàn)熱毒熾盛型LN較余證型sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平明顯增高，不同證型間sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平有明顯差異，說明血清sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平對中醫(yī)辨證有一定價值。吳喜利等[18]用益腎膠囊(組成：黃芪、黨參、山藥、茯苓、澤瀉、潼蒺藜、山芋、仙鶴草、熟地等)對狼瘡性腎炎大鼠進行6周的治療后發(fā)現(xiàn)，益腎膠囊可明顯降低LN大鼠24h尿蛋白和改善腎功能，且較強的松組明顯，益腎膠囊組及強的松組大鼠血清IL-6、IL-10、TGF-β1、TNF-α水平與模型組比較均明顯降低，IL-2明顯升高，且益腎膠囊組大鼠血清IL-6、IL-10、TGF-β1、TNF-α水平明顯優(yōu)于強的松組。其作用機制與益腎膠囊調(diào)節(jié)血清中Th1/Th2細胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡及減輕腎臟病理損害有關(guān)。李振彬等[19]進行了白芍總苷對雷公藤多苷治療慢性移植物抗宿主病(cGVHD)LN小鼠增效減毒作用的實驗研究，結(jié)果表明：白芍總苷聯(lián)合雷公藤多苷治療LN小鼠較單獨使用雷公藤多苷，能顯著減少肝功能損害，降低24 h尿蛋白排泄，降低肌酐、尿素氮及改善腎病理。莊玲等[20]通過對28例靜止期與活動期LN患者外周血IL-17、IL-6與中醫(yī)證型關(guān)系的觀察，提出了LN調(diào)節(jié)性T細胞水平熱毒熾盛型低于陰虛內(nèi)熱型，外周血IL-6熱毒熾盛型高于陰虛內(nèi)熱型水平，提出了熱毒介導(dǎo)了LN患者CD4+T細胞的分化，使CD4+T細胞向IL-17轉(zhuǎn)化。

5 展望

近年來中醫(yī)中藥的臨床應(yīng)用及實驗室研究證實，中醫(yī)治療LN的效果明顯，不但可改善癥狀，降低復(fù)發(fā)率和死亡率，而且在減輕西藥的毒副作用、減撤激素及免疫抑制劑的使用及提高患者的生存質(zhì)量等方面，均有明顯的特色和優(yōu)勢，但也存在一些問題，如：中醫(yī)的病名、證型、療效評價在近幾年雖有逐漸統(tǒng)一規(guī)范的趨勢，但其標(biāo)準(zhǔn)中鮮有臨床中激素、細胞毒類藥物等使用后出現(xiàn)的變證與本證的區(qū)別。LN的中醫(yī)辨證與分子生物學(xué)、血清免疫學(xué)、腎病理學(xué)之間缺乏明確的直接的相關(guān)性研究。在經(jīng)驗方、專方等LN治療中缺乏療效明確的藥理、藥效學(xué)。針對以上不足，應(yīng)在全國范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的、符合臨床的中醫(yī)辨證規(guī)范。利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中分子生物學(xué)，免疫學(xué)的研究成果加強大樣本中醫(yī)辨證與分子生物學(xué)、免疫學(xué)、腎病理學(xué)之間的相關(guān)性研究，以期其之間更加直接的相關(guān)性出現(xiàn)。力求在不久的將來，將中醫(yī)的辨證分型從更微觀的分子生物學(xué)角度來闡明。

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