程 婉， 應(yīng) 航， 李 敏

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)， 浙江 杭州 310053)

糖尿病性骨質(zhì)疏松(DOP)是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加，易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病，是糖尿病在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，并成為長(zhǎng)期嚴(yán)重疼痛和功能障礙的主要原因，也是致殘率最高的疾病。臨床上不論I型或II型糖尿病患者都經(jīng)常性發(fā)生骨礦含量減少、骨密度降低，其中有近1/3的患者可診斷為骨質(zhì)疏松(OP)。中醫(yī)藥治療糖尿病骨質(zhì)疏松具有減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；減少西藥用量，調(diào)節(jié)臟腑功能；改善理化指標(biāo)，緩解病情等優(yōu)勢(shì)，另外副作用小，便于長(zhǎng)期服用。本文就近年來中醫(yī)藥對(duì)糖尿病骨質(zhì)疏松的臨床及實(shí)驗(yàn)研究綜述如下。

1 DOP的中醫(yī)臨床分型

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，主要由陰虛燥熱所致，久之可導(dǎo)致肝腎虧虛。肝主筋、腎主骨，肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，則可出現(xiàn)腰膝酸軟、不能久立，甚則腰腿骨疼痛、步履艱難等類似于骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。中醫(yī)無骨質(zhì)疏松之病名，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有類似本病的癥狀記載。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為骨質(zhì)疏松定位、定性較準(zhǔn)確地屬“骨萎”。故糖尿病骨質(zhì)疏松屬中醫(yī)“消渴”“骨萎”范疇。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)在糖尿病合并骨質(zhì)疏松中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[1]中將其分為3型，分別為肝腎虧損證，陰陽兩虛證，氣滯血瘀證。但是不同文獻(xiàn)中，作者的辨證分型略有差別。李真等[2]從虛和瘀兩方面論述該病病機(jī)，將其分為痰濕困脾、脾虛致瘀、腎虛及腎虛兼瘀4型。李湘海[3]則認(rèn)為此病責(zé)之腎精虧虛、脾胃虛弱、肝郁和血瘀4個(gè)方面。馮維斌等[4]根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行辨證分型，分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀3型。

2 中醫(yī)藥對(duì)DOP的臨床治療

目前學(xué)者對(duì)DOP的研究主要有單味中藥，中醫(yī)經(jīng)典方和近代學(xué)者的自擬方，一般多從補(bǔ)腎和活血兩方面入手。

2.1 單味中藥對(duì)DOP的臨床治療 研究證明一些單味中藥對(duì)骨質(zhì)疏松具有良好效果，也有學(xué)者把其用于臨床治療。張華[5]選取60例DOP患者，隨機(jī)分為2組，其中38例為基礎(chǔ)治療組，22例為黃芪組，基礎(chǔ)組控制血糖同時(shí)，選用口服鈣劑及密蓋息治療骨質(zhì)疏松，黃芪組控制血糖同時(shí)，服用口服鈣劑及密蓋息另外加用黃芪注射劑。分別于治療3個(gè)月和6個(gè)月后復(fù)查，黃芪組達(dá)到控制目標(biāo)的數(shù)量均優(yōu)于基礎(chǔ)組。說明中藥黃芪對(duì)DOP的治療有很好的配合作用。楊肖紅等[6]將184例DOP患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組以胰島素為主控制血糖，同時(shí)口服碳酸鈣維生素D片，中藥組在此基礎(chǔ)上加服中藥淫羊藿顆粒，療程6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組緩解疼痛時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，骨保護(hù)素，骨密度顯著提高，其作用可能與淫羊藿抑制骨吸收有關(guān)。

2.2 中醫(yī)經(jīng)典方對(duì)DOP的臨床治療 近年來學(xué)者采用中醫(yī)經(jīng)典方改進(jìn)用于DOP的治療也取得了良好的效果。盧明等[7]將172例病例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用市售較認(rèn)可的中成藥甘露消渴膠囊、蓋天力片口服，治療組口服生脈飲加川芎膠囊，對(duì)照組治療后總有效率為76.7%，治療組治療后總有效率為90.7%，說明生脈飲加川芎膠囊治療DOP癥療效顯著。張穎等[8]將139例DOP患者隨機(jī)分為治療組74例，對(duì)照組65例，治療組服用中藥糖骨康湯劑(由古方虎潛丸改進(jìn)而成)，對(duì)照組服用蓋天力片，治療后2組骨密度，血清骨鈣素含量顯著上升，空腹血糖，糖化血紅蛋白含量顯著下降，而治療組在升高骨密度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明糖骨康對(duì)DOP有良好療效。

2.3 新研發(fā)方藥對(duì)DOP的臨床治療 近年來學(xué)者采用自擬方進(jìn)行DOP的治療，多則之益腎為主和益氣活血為主兩類的方藥。

2.3.1 益腎方藥對(duì)DOP的臨床治療 商學(xué)征等[9]將59例患者隨機(jī)分為2組，在降糖治療基礎(chǔ)上，服用碳酸鈣，阿法骨化醇，另中藥組給予方藥補(bǔ)腎通絡(luò)(由黃芪、鹿角膠、生地黃、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、女貞子、三七、丹參、地龍組成)每日1劑，西藥組予鮭魚降鈣素鼻噴劑，結(jié)果2組患者超聲骨密度均較治療前有明顯改善，中藥組治療后計(jì)時(shí)起立走、強(qiáng)化Romberg試驗(yàn)時(shí)間，較治療前有明顯提高，而西藥組無明顯變化。劉素榮等[10]將74例患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組給予強(qiáng)腎膠囊(由生黃芪、熟地黃、山茱萸、鹿角膠、枸杞子、女貞子、菟絲子、牡蠣等藥物組成)，對(duì)照組給予美吡噠及阿法迪三，對(duì)比發(fā)現(xiàn)強(qiáng)腎膠囊可明顯改善患者的臨床癥狀，尤其是對(duì)倦怠乏力和腰膝酸痛，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，在降低血糖方面與對(duì)照組無明顯差異，另外其還可以改變患者血液流變學(xué)指標(biāo)。郭榮寶等[11]選取臨床病例36例，給予益腎壯骨合劑(由杜仲、補(bǔ)骨脂、枸杞子、山茱萸、黃芪、山藥、懷牛膝、黃連等組成)20 mL，1日3次，療程為2個(gè)月，結(jié)果益腎壯骨合劑對(duì)改善患者臨床癥狀有較好的療效，增加骨密度，改善血清骨鈣素，骨堿性磷酸酶及尿鈣/肌酐比值，對(duì)空腹血糖及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白無影響。

2.3.2 益氣活血方藥對(duì)DOP的臨床治療 有學(xué)者觀察溫陽益氣活血法治療II型糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的臨床療效，將60例患者隨機(jī)分為2組，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥骨疏靈顆粒(由當(dāng)歸、黃芪、淫羊藿、川牛膝、牡蠣、桑寄生、補(bǔ)骨脂組成)口服，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，2組療程均為6個(gè)月，治療后治療組血鈣、血磷、堿性磷酸酶、尿Ca/Cr及骨密度改善均優(yōu)于對(duì)照組，臨床療效亦優(yōu)于對(duì)照組[12]。鄭湘宏等[13]選擇140例DOP患者，隨機(jī)分為2組，治療組口服活血降糖膠囊(由血竭、三七、太子參、石斛、枸杞、丹參等組成)對(duì)照組口服固邦片及美吡噠片治療，得出活血降糖膠囊能有效改善DOP患者臨床癥狀，增加骨密度，減少骨流失的結(jié)論。黃連河[14]選擇60例II型DOP患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均予降糖藥，對(duì)照組加服鈣爾奇-D，治療組加服降糖補(bǔ)腎方(由赤芍、丹參、黃芪、桑白皮、天花粉、枸杞子、玄參、生地黃、菟絲子、骨碎補(bǔ)組成)，共服12周，治療后2組比較，腰椎骨密度無顯著性差異，但治療組血清C-反應(yīng)蛋白顯著性降低。說明降糖補(bǔ)腎方能有效治療II型DOP癥，且與降低血清C-反應(yīng)蛋白有一定相關(guān)性。

3 中醫(yī)藥對(duì)DOP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

為了研究中醫(yī)藥對(duì)DOP的機(jī)理，許多學(xué)者進(jìn)行DOP的動(dòng)物造模，以研究中藥的具體作用靶點(diǎn)及原理。

3.1 單味中藥對(duì)DOP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 陳小萍等[15]選取健康SD大鼠，隨機(jī)分為正常對(duì)照組、糖尿病模型組和治療組，除正常對(duì)照組外其余2組采用腹腔注射鏈脲佐菌素誘發(fā)糖尿病，治療組采用川芎嗪治療。經(jīng)觀察，糖尿病模型組大鼠醛糖還原酶、甲狀旁腺激素的含量顯著升高，骨羥脯氨酸含量顯著降低，膠原纖維減少，而川芎嗪可逆轉(zhuǎn)上述改變，表明川芎嗪對(duì)糖尿病大鼠骨質(zhì)疏松有一定治療作用。張勝昌等[16]將60只雌性SD大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組、紅景天苷低劑量組，紅景天苷高劑量組，進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)紅景天苷可以通過促進(jìn)胰島素分泌提高胰島素敏感性，加強(qiáng)血漿瘦素對(duì)骨代謝的外周正性作用；長(zhǎng)期大量應(yīng)用還可能通過作用于血腦屏障而抑制瘦素對(duì)骨代謝的中樞負(fù)性影響，從而對(duì)DOP起治療作用。

3.2 中藥復(fù)方對(duì)DOP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 蘇友新等[17]將造模成功的DOP大鼠隨機(jī)分為模型組、陽性對(duì)照組及強(qiáng)骨寶(由生黃芪、骨碎補(bǔ)、山茱萸、石斛、鹿角膠、丹參、煅牡蠣等組成)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)骨寶可抑制細(xì)胞因子IL-6、TNF-α的異常表達(dá)，刺激細(xì)胞因子IGF-1的產(chǎn)生，維持骨膠原代謝的平衡，可以防治DOP，其效果優(yōu)于消渴丸與阿法迪三聯(lián)合用藥。關(guān)智宇等[18]選用Wistar大鼠50只，10只作空白對(duì)照組，余下大鼠腹腔注射鏈脲佐菌素造糖尿病模型，造模后選取符合診斷的30只大鼠隨機(jī)分成治療組，西藥對(duì)照組與病理組，分別給予糖疏康(由生黃芪、熟地黃、鹿角膠、龜板、山茱萸、丹參、骨碎補(bǔ)、石斛、杜仲、淫羊藿、知母、五味子、白芍、山藥、牡蠣等組成)、碳酸鈣阿法迪三和生理鹽水灌胃給藥。得出糖疏康能夠調(diào)節(jié)糖尿病性骨質(zhì)疏松大鼠小腸維生素D受體mRNA、鈣結(jié)合蛋白mRNA與骨轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β1mRNA表達(dá)水平，影響維生素D受體、鈣結(jié)合蛋白、骨轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β1的合成與分泌，進(jìn)而促進(jìn)腸鈣吸收與成骨細(xì)胞活性。姜德友等[19]選用Wistar大鼠73只，15只作為空白對(duì)照組，其余造DOP模型，將造模成功的再隨機(jī)分為模型組、治療組。治療組以腎消康濃縮丸(由熟地、丹皮、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、陳皮、黃芪、水蛭等組成)灌胃，空白組、模型組以生理鹽水灌胃。研究發(fā)現(xiàn)腎消康濃縮丸可有效地增加骺板厚度，促進(jìn)骨小梁再生，改善骨小梁細(xì)薄脆弱的病理狀態(tài)。杜聯(lián)等[20]觀察補(bǔ)腎壯骨膠囊(由熟地、龜板、山茱萸、知母、白芍、龍骨、牡蠣等組成)對(duì)DOP大鼠骨鹽代謝及骨密度的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎壯骨膠囊可抑制骨礦物質(zhì)的丟失，上調(diào)骨密度，其機(jī)制可能與降低血糖、改善胰島素有關(guān)。

4 小結(jié)

中藥防治DOP不僅能改善糖尿病原發(fā)病的癥狀，更主要是其可通過多種途徑，對(duì)機(jī)體骨代謝中多環(huán)節(jié)、多因素、多層次的調(diào)節(jié)，從而增加骨密度、改善骨的顯微結(jié)構(gòu)，增加骨的力學(xué)強(qiáng)度，提高骨質(zhì)量，降低骨折發(fā)生率[21]。且副作用小，治療上著重于整體調(diào)節(jié)，調(diào)動(dòng)內(nèi)因，相比較于西醫(yī)治療顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，但是在目前的研究中還存在著一些問題有待解決。

4.1 中醫(yī)藥在臨床治療研究中的問題 中醫(yī)學(xué)根本上來說，辨證施治是最有效的治療手段。辨證施治的核心是對(duì)證型的正確把握，而目前就DOP尚未確立統(tǒng)一臨床分型，且臨床上治療多采用單個(gè)復(fù)方進(jìn)行治療，藥物上多偏重補(bǔ)腎和益氣活血，沒有更好的發(fā)揮中醫(yī)的辨證施治，采用個(gè)性化治療，當(dāng)然這也和臨床試驗(yàn)不方便分組與量化有關(guān)。另外對(duì)單味中藥的研究較少，而在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上應(yīng)更加注重遵循隨機(jī)、對(duì)照、盲法等原則進(jìn)行科研設(shè)計(jì)。

4.2 中醫(yī)藥在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中的問題 目前實(shí)驗(yàn)中在動(dòng)物造模上缺乏統(tǒng)一的造模標(biāo)準(zhǔn)，另外實(shí)驗(yàn)可比性、可重復(fù)性較差，實(shí)驗(yàn)研究觀察指標(biāo)缺乏統(tǒng)一性；在用藥上大都采用復(fù)方制劑及單味藥的有效提取成分，對(duì)單味中藥研究相對(duì)少。且動(dòng)物模型缺乏癥候分型，對(duì)中醫(yī)的辨證施治的研究相對(duì)不利。

綜上所述，中醫(yī)藥治療DOP癥療效確切，但在相關(guān)研究中還存在一定問題，因此，在下一階段的工作中，應(yīng)注重通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究，進(jìn)一步挖掘整理中醫(yī)藥對(duì)DOP癥的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)本病病因病機(jī)的梳理和認(rèn)識(shí)，開展辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化研究。將中醫(yī)藥在DOP防治的優(yōu)勢(shì)完全發(fā)揮出來，以便使該疾病得到很好的預(yù)防和控制。

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