黃淑云(綜述)，李國德(審校)

(佛山市第一人民醫(yī)院神經內科，廣東佛山528000)

癲癇性抑郁障礙是綜合因素所致，表現(xiàn)為在意識清晰的情況下出現(xiàn)情緒低落、焦慮、悲觀厭世、興趣減退、自責自卑等，而且癲癇病程越長，抑郁程度越重［1］。癲癇伴發(fā)抑郁障礙對患者造成的傷害比癲癇本身還要嚴重、持久，不但會加重癲癇發(fā)作，而且嚴重影響著患者的生活質量(quality of life，QOL)［2-3］，同時帶來諸多社會問題。因此，癲癇的治療及康復不僅是控制癲癇發(fā)作，還應關注疾病對患者的心理、社會功能的影響。

1 癲癇及其與抑郁障礙的現(xiàn)狀

1.1 癲癇的流行病學 在發(fā)達國家，初次診斷癲癇的年發(fā)病率為20～70/10萬。我國資料顯示，在農村和城市癲癇的年發(fā)病率分別為每年28.8/10萬和35/10萬。國外報道癲癇患者病死率為1～4.5/10萬，而我國為3～7.9/10萬。癲癇導致死亡的原因包括癲癇持續(xù)狀態(tài)、意外事故和突發(fā)原因不明的猝死，自殺在癲癇患者死亡中占有重要地位，癲癇患者的自殺率是一般人群的5～6倍。目前研究認為，癲癇合并精神障礙可能是誘發(fā)癲癇患者自殺的主要原因，其中抑郁和認知功能受損被認為是癲癇患者自殺的重要危險因素［4-6］。

1.2 癲癇與抑郁障礙 癲癇最常見的精神癥狀為抑郁障礙，其發(fā)生率為11%～44%，尤見于復雜部分性發(fā)作的顳葉癲癇患者。抑郁障礙可在癲癇發(fā)作前、發(fā)作間或發(fā)作后出現(xiàn)?？拱d癇藥物治療也可誘導抑郁發(fā)作［7］。研究表明，癲癇與抑郁障礙共病危險因素包括癲癇及癲癇綜合征的類型、發(fā)作的頻率、抗癲癇藥物(大部分抗癲癇藥物都會誘發(fā)抑郁，尤其是合并用藥及間斷用藥者)及癲癇外科手術(右側大腦半球手術者更易患抑郁)。其他危險因素包括單側病灶癲癇(多數(shù)學者認為左側大腦半球致癇灶是抑郁的易感因素)、后部皮質(枕葉、頂葉及顳葉后部)癲癇及精神病家族史等［8-9］。某些難治性癲癇，尤其與精神疾病如精神分裂癥同發(fā)的癲癇患者具有更高的抑郁障礙患病率［10］。據報道，30%～50%的難治性癲癇患者罹患重度抑郁障礙，復發(fā)性癲癇患者抑郁障礙的患病率為20%～55%［11］。隨著病程延長，癲癇患者抑郁障礙的發(fā)病率逐漸增加，其中心理-社會因素，如教育、就業(yè)機會降低及癲癇患者持續(xù)的恥辱感，在發(fā)病中起重要作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙與癲癇之間可能存在著雙向聯(lián)系:一方面，癲癇患者易罹患抑郁;另一方面，抑郁障礙者較正常人更易并發(fā)癲癇。有研究顯示，癲癇患者發(fā)病前有抑郁病史的比例是發(fā)病前無抑郁史的7倍，提示癲癇和抑郁障礙存在共同的發(fā)病機制，兩者可能具有共同的神經遞質異?；蚶奂跋嗤纳窠浗馄式Y構［12］。與此相關的研究中，較為清晰的是神經遞質活性改變和腦功能改變。

1.2.1 5-羥色胺和去甲腎上腺素功能低下 這是抑郁障礙的核心病理機制。實驗研究證實，5-羥色胺和去甲腎上腺素、多巴胺的活性降低會加速癲癇發(fā)作，并致癲癇發(fā)作頻率增加和嚴重程度加重［13］。

1.2.2 腦代謝功能改變 大腦是人類情感活動的調控中樞，研究表明，某些部位腦功能失調對情緒調節(jié)起重要作用。功能磁共振成像和正電子發(fā)射斷層掃描技術等功能影像學研究證實，前額葉皮質和邊緣系統(tǒng)等多部位腦血流異常及葡萄糖代謝下降可明顯影響情感表達。復雜部分性發(fā)作、顳葉癲癇等患者反復的癲癇發(fā)作會產生前額葉功能紊亂，更容易罹患抑郁障礙［14］。

1.2.3 心理-社會因素的影響 研究表明，負性心理社會因素，如緊張、社會恥辱感、就業(yè)受限等可增加抑郁障礙患病率，在癲癇伴發(fā)抑郁障礙的發(fā)病中起重要作用［15］。

1.2.4 應激因素 每次癇性發(fā)作，身體都會產生應激反應。應激通過糖皮質激素直接或間接作用于海馬，引起海馬結構、功能、突觸可塑性及神經內分泌改變，這些改變在癲癇的產生和發(fā)作中具有重要意義。在應激引起的海馬結構改變中，有些是適應性變化，有些則是病理性變化(如癲癇灶形成)［16-17］。長期的癲癇發(fā)作，特別是顳葉癲癇發(fā)作，會使海馬出現(xiàn)萎縮，從而并發(fā)抑郁癥狀。

2 抗癲癇藥物與抑郁、抗抑郁藥物與癲癇

癲癇與抑郁共病藥物治療時，必須考慮治療后病對前病的影響，包括抗抑郁藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作，抗癲癇藥物誘發(fā)抑郁，加用的藥物對以前用藥代謝的影響等。多數(shù)抗癲癇藥物存在藥物相互作用，通過對作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)的抗癲癇藥物(如卡馬西平、拉莫三嗪等)的研究發(fā)現(xiàn)，它們能增加突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量，具有抗抑郁的作用。而另一些藥物(如苯巴比妥、非氨酯等)可減少突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量，具有致抑郁作用［18］。

單環(huán)類的丁胺苯丙酮、二環(huán)類的氟西汀、三環(huán)類的阿米替林和馬普替林以及四環(huán)類的米安色林等均可誘發(fā)癲癇，5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀、西普肽蘭、安非他酮、曲米帕明等可降低癲癇發(fā)作的閾值，有癲癇史患者易于復發(fā)［19］。

3 癲癇性抑郁的診斷

國外常用的抑郁診斷標準是疾病及有關健康問題的國際分類和美國精神障礙分類系統(tǒng)，國內常用的是中國精神疾病分類及診斷標準;快速篩查的有抑郁自評量表、抑郁自評量表、漢密頓抑郁量表等。但是，癲癇患者的抑郁癥狀往往不典型，不符合上述診斷標準，因此Gilliam等［20］排除了抗癲癇藥物引起的一些癥狀并參考美國精神障礙分類系統(tǒng)專門編制了癲癇患者抑郁量表，通過研究量表的內部一致性信度為0.85，重測信度為0.78，評分 ＞15分對嚴重抑郁診斷的靈敏度為0.81，特異度為0.90，認為癲癇患者抑郁量表在癲癇患者抑郁評估中比其他的抑郁評估方法更準確。

4 抑郁障礙影響癲癇患者的QOL

1993 年，WHO將QOL定義為“不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關心事情的有關生活狀態(tài)的綜合滿意情況以及對個人健康的一般感覺”。近年來研究表明，癲癇患者的QOL不僅低于正常人群，而且低于其他慢性疾病患者。癲癇對患者的影響是多方面的，包括生理心理的影響、生活方式的限制、抗癲癇藥物的不良反應及社會歧視等。Loring等［21］認為影響QOL的因素很多，其中抑郁障礙和對發(fā)作的擔心是最重要的影響因素。Villeneuve［22］和 Berto［23］的研究也表明抑郁障礙使癲癇患者的QOL惡化。因此，需要及時發(fā)現(xiàn)和治療癲癇患者合并的精神和心理問題。

抑郁障礙等情感障礙嚴重影響癲癇患者的認知功能，進而影響患者的QOL，反過來，患者的認知功能障礙又會加重患者的情感障礙和降低QOL?？拱d癇藥物對認知功能的損害已有大量的報道，其中影響最大的是苯二氮艸卓類，卡馬西平、丙戊酸鈉和托吡酯對認知功能也有一定影響，使用時應注意［24］。

5 癲癇患者抑郁障礙的治療

目前，癲癇患者抑郁障礙的治療主要是5-羥色胺再攝取抑制劑和認知療法。神經病學者和精神病學者建議［25］，應該對癲癇患者的抑郁障礙進行積極干預，使用相互作用少的藥物，從而使不良后果降到最低。人際關系治療尤其是認知行為治療是優(yōu)化抑郁癥治療的重要方式。消極應對方式與抑郁情緒密切相關，癲癇伴發(fā)抑郁障礙的患者主要以幻想、自責、退避等消極不成熟應對方式為主，在調節(jié)心理平衡的過程中自身力量不足，需要外界的幫助，鼓勵患者建立尋求社會支持的應對方式，對改善消極應對方式更有意義。5-羥色胺再攝取抑制劑藥物治療與認知治療相結合的治療效果優(yōu)于單一性治療［26］。

癲癇患者的抑郁障礙并不禁忌電休克療法。大量研究表明［27］，電休克治療可以提高癇性發(fā)作閾值，從而降低癲癇發(fā)作的風險。因此，任何對適宜的藥物治療和心理療法效果欠佳的抑郁障礙患者都可以考慮采用電休克治療。迷走神經刺激術對癲癇和抑郁治療均有效，經顱磁刺激療法為一種無痛、非侵入性改變大腦興奮性的治療方法，對頑固性抑郁和癲癇發(fā)作均有較好的療效，有望成為自電休克治療以來最有前途的新型物理治療方法［28］。

影響癲癇伴發(fā)抑郁障礙產生的因素包括生物、心理、社會3個方面。3個因素并非單獨起作用，而是互相關聯(lián)、共同誘導癲癇抑郁障礙的發(fā)生。需要從生物、心理、社會綜合針對癲癇患者抑郁障礙治療，要注意它們之間的關聯(lián)性，才能更好、更有針對性地進行治療。

自我效能在癲癇抑郁障礙發(fā)生中有重要作用。自我效能是美國心理學家Bandura［29］提出的概念，它并不是指壓力情境本身，而是感覺不能控制它們的無能感。高自我效能的人在遇到壓力情境時能感覺“盡在掌握中”，所以心理健康水平較高。癲癇患者的自我效能低，在心理上失去了控制感，對自我行為能力的認知與評價嚴重下降，容易產生抑郁障礙。國內外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，對一些慢性病患者進行自我效能的干預可以明顯改善患者的心理狀況、QOL和生活滿意度等［30］。因此，針對性地提高癲癇患者自我效能訓練可能是治療癲癇抑郁障礙的有效方法。

6 結語

癲癇和抑郁障礙共病是常見的神經精神病學現(xiàn)象，兩者存在共同的發(fā)病機制?？拱d癇藥物可誘發(fā)癲癇患者發(fā)生抑郁障礙，并影響抑郁障礙治療的效果，部分抗抑郁藥物可以誘發(fā)癲癇發(fā)作。癲癇患者的抑郁障礙對患者的影響是極其嚴重的，需引起重視并積極進行綜合治療，選擇適當?shù)乃幬锖托睦碇委熓侵委煹年P鍵?？傊?，對于癲癇患者不僅要控制癲癇發(fā)作，還要關注其心理、社會功能。

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