賀錚錚， 劉彥麗， 段呈玉， 李艷萍， 馬克堅(jiān)， 方 路

(云南省中醫(yī)中藥研究院， 云南 昆明 650223)

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，是由于感染了艾滋病的病原體(即人類免疫缺陷病毒Human Immunodeficiency Virus，HIV)而造成的以免疫系統(tǒng)損害和感染為主要特征的一組綜合征。艾滋病病毒感染者及患者是本病的唯一傳染源，通過性接觸(包括同性、異性和雙性性接觸)、血液及血制品(包括共用針劑靜脈吸毒、介入性醫(yī)療操作等)和母嬰傳播(包括產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后)三種途徑傳播。

云南省的HIV/AIDS主要是以共用針劑靜脈吸毒感染為主，截止2005年累計(jì)報(bào)告的40157人中有53.2%為經(jīng)靜脈吸毒感染。艾滋病正從高危人群向一般人群擴(kuò)散，感染者發(fā)病和死亡的高峰逐漸到來。艾滋病的救治進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，需要醫(yī)務(wù)工作者，針對(duì)云南省艾滋病的流行模式為類亞洲模式，注射吸毒人群為一個(gè)重要的感染人群的特點(diǎn)，積極開展中醫(yī)藥的治療工作。但由于經(jīng)靜脈吸毒感染的HIV/AIDS患者因其身份、社會(huì)角色的特殊性，具有較強(qiáng)的隱匿性，不愿意公開自己吸毒及被HIV感染的身份，不會(huì)主動(dòng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，或者接受治療后治療依從性較差，給治療工作的開展帶來了尋找、管理治療對(duì)象的困難。

筆者通過一年來的工作，借鑒社區(qū)戒毒工作中的成功經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)吸毒人群中的HIV/AIDS患者，開展中醫(yī)藥的治療工作時(shí)，積極實(shí)施同伴教育活動(dòng)，推行患者“自我教育，自我管理”的社區(qū)管理模式，加強(qiáng)患者接受治療的依從性，取得了一定的成效。

1 經(jīng)靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者的特點(diǎn)

1.1 共用注射器是使艾滋病病毒在吸毒人群中傳播的主要原因 在目前云南省吸毒人群中已發(fā)現(xiàn)的艾滋病感染者中全部有共用注射器史。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)昆明市官渡區(qū)吸毒人群共用針具的比例非常高(25/26)，保山市隆陽區(qū)被訪談?wù)吖灿米⑸淦鞯谋壤鄬?duì)較低(7/15)。從2001年昆明市官渡區(qū)和保山市隆陽區(qū)吸毒人群中艾滋病病毒的血清流行率發(fā)現(xiàn)，昆明市吸毒人群中HIV的感染率(30.0%)比保山市吸毒人群中的感染率(8.2%)明顯要高，證實(shí)二者之間有較明確的內(nèi)在聯(lián)系，并在某種程度上說明，吸毒人群中共用注射器的比例變化與該人群中艾滋病病毒的血清流行率成正比關(guān)系。

1.2 靜脈吸毒人群使用安全套比例較低 由于靜脈吸毒人群的主要或固定的性伙伴有較高的吸毒史，以及與其他的性伙伴有高危性行為，該人群一方面有通過性途徑感染HIV的危險(xiǎn)性，另一方面也能將HIV傳播到性亂人群和普通人群。對(duì)云南吸毒人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸毒者在與固定性伙伴發(fā)生性行為時(shí)使用安全套的比例較低，與臨時(shí)性伙伴的性行為中幾乎不使用安全套，與李建華等人(1998年)的研究一致。從訪談結(jié)果還可看出，吸毒者使用安全套的主要原因是避孕，其次為防??；不使用安全套的原因主要是性伴侶固定、不舒服、沒有意識(shí)要用和不知道怎樣用。美國藥物濫用研究所最近的一項(xiàng)研究表明，注射毒品者的性行為是導(dǎo)致該群體感染和罹患HIV/AIDS的另一重要因素。

男、女兩性吸毒者在吸毒、性行為以及艾滋病感染方面可能都存在明顯的差異。女性吸毒者除了具有和男性吸毒者一樣的共用注射器的高危行為外，性亂行為的流行率明顯高于同地點(diǎn)、同時(shí)期的男性吸毒者，且相當(dāng)比例的女性吸毒者為了獲取毒資而從事暗娼活動(dòng)。另外，感染了HIV的女性吸毒者還可通過母嬰途徑將HIV傳給胎兒和嬰兒。所以女性吸毒者與男性吸毒者相比，對(duì)于HIV感染、AIDS的流行具有更重要的公共衛(wèi)生意義，是HIV/AIDS從吸毒人群傳播到性亂人群，進(jìn)而傳播到普通人群和兒童的橋梁之一。

1.3 吸毒引發(fā)的軀體疾病較普遍 在吸毒人群中大多都曾經(jīng)有過皮膚發(fā)炎、膿腫和潰瘍，有近一半的人血管硬化或找不到血管，少部分人曾患過性病。應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)工作者注意，在吸毒人群中開展艾滋病的治療工作時(shí)，為HIV/AIDS患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)可能有利于工作的進(jìn)行。

1.4 吸毒人群的心理健康水平明顯低于正常人群 在我國，靜脈注射吸毒以注射海洛因?yàn)橹鳎姸嘌芯勘砻?，海洛因依賴不僅導(dǎo)致吸毒者生理上的諸多改變，而且使其在精神、行為及個(gè)性等方面也發(fā)生了明顯異于常人的變化。海洛因依賴者的心理健康水平明顯低于正常人群，存在不同程度的個(gè)性心理障礙，主要表現(xiàn)為孤獨(dú)，不關(guān)心他人，缺乏社會(huì)責(zé)任感；個(gè)性屬外傾—不穩(wěn)定型，渴望刺激與冒險(xiǎn)，易沖動(dòng)，可信任度低；心理防御機(jī)制不成熟，處于幼稚水平；自尊不足，自卑感較強(qiáng)；焦慮與抑郁廣泛存在，且強(qiáng)度較大。這些因素表明吸毒人群在心理、人格方面異于常人，加之吸毒是一種違法行為，社會(huì)人群一般都不愿意其交往，使其在人際交往中出現(xiàn)障礙，長(zhǎng)期處于隱匿生活的狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上吸毒人群中占很大比例的HIV感染者，又因?yàn)镠IV感染，遭受著雙重的羞辱和歧視，這樣一種狀況使其更加邊緣化，基本權(quán)利得不到保障或者受到侵犯。

2 在經(jīng)靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者開展治療依從性差的原因

2.1 HIV/AIDS患者不愿意暴露身份 首先吸毒人群屬邊緣化人群，隱匿生活，不愿意暴露身份，尤其是其HIV感染并被告知后，身心受到較大的影響，承受著各種各樣的精神負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)歧視，不能以常人的狀況面對(duì)社會(huì)與生活，更不敢公開暴露HIV感染的狀況，也就難于得到良好的關(guān)懷與救治，給治療帶來了難度。

2.2 吸毒人群毒品是其主要生活部分 吸毒人群在日常生活中，毒品是其主要的生活部分。主要的經(jīng)濟(jì)支出就是購買毒品和與吸毒有關(guān)的開支，毒品是第一位的，而艾滋病的治療等就不占主導(dǎo)地位，難于按醫(yī)囑接受治療，導(dǎo)致治療的依從性較低。

2.3 吸毒人群存在不同程度的心理障礙 吸毒人群在精神、行為及個(gè)性等方面異于常人，心理健康水平明顯低于正常人群，存在不同程度的個(gè)性心理障礙，自暴自棄，在治療過程中依從性較差。

3 同伴教育在對(duì)經(jīng)靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者中醫(yī)藥治療過程中的應(yīng)用

3.1 同伴教育 在治療對(duì)象中選擇態(tài)度積極并有影響力的人作為同伴教育者，進(jìn)行預(yù)防知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，鼓勵(lì)其以適合該人群的方式，通過一對(duì)一或多個(gè)同伴之間的交流，宣傳艾滋病預(yù)防知識(shí)，傳授正確使用安全套、拒絕危險(xiǎn)性行為等技能，講授自己接受中醫(yī)藥治療的感受。針對(duì)治療對(duì)象流動(dòng)性大、具有一定隱匿性的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員支持和配合同伴教育者在開展教育活動(dòng)和發(fā)放宣傳品。

同伴教育是具有相同背景、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。是同齡人或同性別的人。一般來說，可由其中1人或數(shù)人(經(jīng)過培訓(xùn))通過一對(duì)一或小組交流的活動(dòng)方式，向同伴講述自己的經(jīng)歷(如患病及治療的經(jīng)歷)、體會(huì)(如接受治療的感受)、認(rèn)識(shí)(如對(duì)治療方式、治療注意事項(xiàng)的認(rèn)識(shí))，以喚起共鳴，使同伴對(duì)艾滋病的防治知識(shí)與技能有所了解、認(rèn)識(shí)并作出選擇或決定。

3.2 同伴教育的目的 通過自然、可接受的方式，提高治療對(duì)象艾滋病治療的有效性和可持續(xù)性，達(dá)到治療的目的。

同伴教育有利于接近隱秘人群，具有文化適宜性，能提供符合某一人群文化特征的信息，加上年齡、職業(yè)相近，興趣、愛好有共同之處，比較容易溝通與情感交流，有利于深入開展有針對(duì)性的討論，尤其對(duì)一些敏感話題(如具體的吸毒時(shí)間、毒品用量、吸毒過程，甚至毒品的來源等)，容易被治療對(duì)象接受。此外，同伴間交流更為自然，互相之間不會(huì)感到壓力，同伴還可起到現(xiàn)身說法的作用。另外，同伴教育能夠?qū)⒄浇逃?如上課)與非正式教育(如在日常生活中議論)聯(lián)系起來進(jìn)行。節(jié)省資源，可用較少的開支提供較多的宣傳咨詢服務(wù)。還具有方便性，經(jīng)常甚至隨時(shí)可為同伴發(fā)放宣傳材料，因此同伴教育有助于開展深入、個(gè)性化、持續(xù)性的教育和指導(dǎo)，可以作為接近高危人群并進(jìn)行干預(yù)的較好方式，并補(bǔ)充其他教育方式的不足。

3.3 同伴教育在尋找治療對(duì)象中的應(yīng)用 筆者在開展中醫(yī)藥治療感染HIV/AIDS患者的工作初期，沿用傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，坐等患者上門接受治療，收效甚微，沒有患者能主動(dòng)來接受治療。通過認(rèn)真分析，筆者借鑒社區(qū)戒毒工作中的成功經(jīng)驗(yàn)，在吸毒人群感染HIV/AIDS中培訓(xùn)同伴教育工作人員，鼓勵(lì)、支持并配合其到社區(qū)開展同伴教育活動(dòng)，通過其去影響其他感染者接受治療，擴(kuò)大接受治療的對(duì)象。首先在紅河州個(gè)舊市，大理州巍山縣開展了此項(xiàng)工作，通過工作人員經(jīng)同伴教育將中醫(yī)藥治療艾滋病的信息發(fā)布給其同伴，再經(jīng)過這些同伴通過滾雪球?qū)⑿畔鞑ソo更多的同伴，使更多的HIV/AIDS患者充分了解了中醫(yī)藥治療艾滋病的信息，并表示愿意接受中醫(yī)藥治療，開始走到筆者治療門診開始接受治療，逐步打開了中醫(yī)藥治療艾滋病的局面，較好地解決了尋找治療對(duì)象困難的問題。

3.4 同伴教育提高治療的依從性 開始治療以后，面臨的最大問題就是如何提高治療對(duì)象治療依從性。筆者同樣是應(yīng)用同伴教育活動(dòng)來達(dá)到“自我教育，自我管理”的目標(biāo)。筆者培訓(xùn)通過治療效果明顯的患者為工作人員，讓其在治療對(duì)象中組織同伴教育，大家在一起分享治療中得到的治療效果，分析治療中沒有解決的問題及需要解決的問題，并向醫(yī)務(wù)人員反映調(diào)整治療方案。從而極大地提高了治療對(duì)象接受中醫(yī)藥治療的依從性。在對(duì)治療對(duì)象進(jìn)行同伴教育的同時(shí)，還邀請(qǐng)家屬參加培訓(xùn)，也讓其了解中醫(yī)藥治療的過程、方式，家屬需要配合對(duì)治療對(duì)象的監(jiān)督治療，督促按時(shí)服藥，按時(shí)復(fù)診。目前個(gè)舊市、巍山縣均有一定數(shù)量的感染HIV/AIDS的治療對(duì)象，接受了1年的中醫(yī)藥治療，顯現(xiàn)出了較好的治療效果。

3.5 同伴教育中醫(yī)務(wù)人員的作用 在同伴教育中，醫(yī)務(wù)人員既是培訓(xùn)的組織者，技術(shù)支持者，同時(shí)有時(shí)是培訓(xùn)的旁觀者。醫(yī)務(wù)人員要給同伴教育的工作人員提供必要的工作場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)，并在技術(shù)方面給予支持和保障，除了提高治療所需的技術(shù)支持，還要參與培訓(xùn)，從技術(shù)的角度為治療對(duì)象講解一些知識(shí)，增加治療對(duì)象的信任度。

通過一年來的工作，筆者體會(huì)到，在對(duì)經(jīng)靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者開展中醫(yī)藥治療工作中，實(shí)施同伴教育對(duì)尋找治療對(duì)象，提高治療依從性，實(shí)現(xiàn)治療對(duì)象的“自我教育，自我管理”，是非常有實(shí)用價(jià)值的，真正體現(xiàn)了艾滋病治療的“以社區(qū)為基礎(chǔ)，家庭為依托，技術(shù)為指導(dǎo)”的思想，值得大力推廣。