李朝娟，指 導(dǎo)：朱 佳

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京210028）

朱佳教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師，師從國醫(yī)大師周仲英、徐景藩，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、教研工作近30年，精于呼吸系統(tǒng)疑難疾病的治療。老師從祛風(fēng)化痰治療“風(fēng)咳”效果顯著，現(xiàn)介紹于下。

風(fēng)咳病機為風(fēng)痰伏肺，臨床以咳嗽為主癥。風(fēng)咳相當(dāng)于西醫(yī)所說的咳嗽變異型哮喘（CVA）又稱過敏性咳嗽，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床主要表現(xiàn)為：刺激性干咳、通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。風(fēng)痰伏肺，肺失宣肅，治當(dāng)祛風(fēng)化痰、宣肅肺氣以止咳，病情緩解后須補肺固表御風(fēng)以防復(fù)發(fā)。

1 風(fēng)痰伏肺為基本病機

朱老師認為，風(fēng)痰伏肺，肺失宣肅是本病的病機關(guān)鍵。風(fēng)盛生痰，風(fēng)痰內(nèi)伏，粘阻氣道，肺氣郁閉，肺氣不宣，肺氣上逆而作咳?！帮L(fēng)咳”列于《諸病源候論》首位，“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”，認為風(fēng)咳有咽喉癢，嗆咳，氣逆氣急等特點?！端貑枴吩唬骸帮L(fēng)者，百病之始也?！闭f明百病由風(fēng)而生。而風(fēng)邪有“善行而數(shù)變”、“風(fēng)盛則攣急”、“風(fēng)邪為患可致瘙癢”等特點。朱老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為“風(fēng)咳”特點表現(xiàn)為喉癢、陣咳、反復(fù)發(fā)作，時輕時重，遇感觸發(fā)等，目癢、鼻癢、噴嚏或伴有皮膚瘙癢等亦屬“風(fēng)咳”范疇。然風(fēng)除有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分，還包括了多種的過敏致病因素，如吸入花粉、煙塵、異味氣體、塵螨、動物毛屑等。外風(fēng)襲肺，多夾寒、熱、燥邪為患，若治不得法，外邪不解，邪郁于肺，引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)動上擾，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)與內(nèi)伏之痰飲相聚于肺，成風(fēng)痰內(nèi)伏之證。

2 發(fā)作時宣肺化痰，以祛風(fēng)邪

“風(fēng)者，百病之始也”，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，故風(fēng)邪侵襲，首先犯肺。肺主氣，司呼吸，肺氣不得宣通，肅降無權(quán)，肺氣上逆而為咳?？人灾?，《景岳全書》有云：“咳嗽之要，中唯二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。”

風(fēng)藥性多辛，輕清上升，向外趨表，具有升、托、發(fā)、散、化、達、竄、通等作用，肺氣宣散，載邪外達，肺氣暢達，宣降有權(quán)，則逆氣自降。

宣通肺氣為治療外感咳嗽的基本方法。外感風(fēng)邪是誘發(fā)風(fēng)咳常見原因，因此，宣肺祛風(fēng)作用的風(fēng)藥在以反復(fù)咳嗽為主癥的風(fēng)咳中具有重要的作用。

內(nèi)傷咳嗽的主要病理因素是痰與火?！兜は姆ā酚性疲骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液流通，決無痰飲之患?！币环矫骘L(fēng)藥主行散，多具有宣通之性，走表除濕；另一方面，風(fēng)藥又主升，能升發(fā)陽氣，則氣化出焉，故能升陽健脾燥濕。濕去則氣機條達，升降有序，脾肺氣清，母子和合，咳嗽自除?！毒霸廊珪匪疲骸啊鹬鳠嵝?，畏其陷伏，故宜發(fā)之，或虛或?qū)?，但使氣得升揚，則火郁自解……?！被鸱趦?nèi)，若徒用清火解熱之藥，雖能折火勢，但恐其藥力有限，且有郁火內(nèi)陷經(jīng)絡(luò)，旁竄他臟之弊。適當(dāng)參用風(fēng)藥，發(fā)越郁火，火性炎上，順其火勢，開窗掀瓦救火，火有出路既能防郁火內(nèi)陷，又能增清火解熱藥之效，如釜底抽薪，事半功倍。

朱老師認為風(fēng)咳發(fā)作時當(dāng)予宣散、疏風(fēng)藥，以達祛風(fēng)化痰、宣肅肺氣止咳之功。臨床常用三拗湯化裁以達宣肺止咳之功。根據(jù)臨床癥狀，配伍它藥。常選用荊芥、防風(fēng)、蒼耳子等宣肺祛風(fēng)；紫菀、款冬花、前胡、枇杷葉等止咳化痰；蟬蛻、桔梗等利咽開音；僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、蟬蛻等熄風(fēng)止痙；細辛、辛荑、蒼耳子等宣通鼻竅；地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)止癢；濕氣較重，朱老師根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，伍用晚蠶沙、苦參、烏梅、旱蓮草等。《神農(nóng)本草經(jīng)》言麻黃能“發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣……”。其清陽上達，辛散溫通之性，既善通肺氣之郁閉，又可平肺氣之上逆，為平喘治咳之要藥。荊芥、防風(fēng)伍用，名曰荊防散?！侗静萸笳妗氛f：“荊芥……不似防風(fēng)氣不輕揚，驅(qū)風(fēng)之必入人骨肉也，是以宣散風(fēng)邪，用以防風(fēng)之必兼用荊芥者，以其能入肌膚宣散故耳?！鼻G芥發(fā)汗散寒之力較強，防風(fēng)祛風(fēng)之功較勝，二藥參合，既能發(fā)散風(fēng)寒，又能祛經(jīng)絡(luò)中之風(fēng)熱。細辛辛溫，解表散寒，祛風(fēng)通竅，溫肺化飲，有竄透開泄的功用。蒼耳子辛苦溫潤，上行腦巔，散風(fēng)除濕，宣肺通竅；辛荑辛溫香散，輕清上行，散風(fēng)解表，宣通鼻竅。枇杷葉、款冬花、紫菀、前胡等有祛風(fēng)止咳、降氣化痰之功。僵蠶外疏風(fēng)熱，內(nèi)平風(fēng)痰。蟬蛻性甘微寒，既可疏外風(fēng)，又可熄內(nèi)風(fēng)，且有利咽開音之效，治風(fēng)咳效果頗佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示麻黃、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、蒼耳子等具有抗膽堿、支氣管解痙等緩解氣道高敏狀態(tài)的作用，與現(xiàn)代研究CVA的發(fā)生機制相吻合。

3 穩(wěn)定時益氣固表，以御外邪

朱老師認為，本病在緩解期應(yīng)注重益氣固表，以御外邪，既應(yīng)注意避免接觸過敏原，又需注重益肺健脾，防風(fēng)痰滋生。常以玉屏風(fēng)散化裁。肺主宣降，通調(diào)水道；脾主運化，二者皆能生痰。而玉屏風(fēng)散中黃芪擅補肺脾之氣，脾氣旺，則土能生金，肺氣足，則表固衛(wèi)實；白術(shù)益氣健脾，助黃芪培土生金，固表御邪；防風(fēng)伍黃芪可固表不留邪，祛邪不傷正。故本方為益氣固表，抵御外邪的良方。鼻塞噴嚏加蒼耳子、辛荑、細辛宣通鼻竅；咳嗽加百部、前胡、紫菀、款冬花等止咳；痰多加浙貝母、法半夏、陳皮等化痰；皮膚瘙癢加地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢；汗多易感加鍛龍骨、煅牡蠣、浮小麥、麻黃根固表止汗；若表虛外感風(fēng)寒，頭痛鼻塞，汗出惡風(fēng)，表證明顯則可合用桂枝湯。另老師常加五味子、烏梅、甘草等酸甘斂肺之品，以達固肺衛(wèi)風(fēng)之功。

4 典型病例

熊某，女，40歲，于2011年10月12日初診?；颊?月前因染發(fā)后出現(xiàn)皮膚過敏，經(jīng)用激素治療后逐漸好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，質(zhì)粘難咯，夜間尤甚，影響睡眠，使用抗生素、激素等治療無效?？滔拢喝杂锌人?，陣咳為主，喉癢欲咳，夜間明顯，痰少色白，胃納可，二便正常。查體：舌質(zhì)稍紅，苔薄，脈細，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。病機為風(fēng)痰伏肺，肺失宣肅。擬從“祛風(fēng)化痰，宣肺止咳”治療。處方：炙麻黃6 g，光杏仁10 g，荊芥、防風(fēng)各10 g，蟬 蛻6 g，蒼耳子15 g，桑白皮15 g，紫蘇子10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，款冬花10 g，蜈 蚣3 g，地膚子12 g，炙甘草5 g。水煎服，每天3次。10月19日再次就診，訴藥進4貼后癥狀明顯改善，7劑之后，咳嗽十去其六。出現(xiàn)口干，余同前，舌紅苔薄脈細。治守前法，原方加麥冬10 g，再進7劑。10月26日三診，患者訴藥后諸癥基本消失，1周后電話隨訪，患者告知咳嗽癥狀消除。