杜瑞斌， 指 導(dǎo)： 劉文峰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 天津 300150)

劉文峰教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科創(chuàng)始人，國(guó)家第四批名老中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師之一。他從事中醫(yī)臨床40余年，醫(yī)德高尚，技藝精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，精于中醫(yī)辨證論治糖尿病及其各種并發(fā)癥，筆者有幸侍診于側(cè)，獲益良多，現(xiàn)將劉老診治糖尿病合并周圍神經(jīng)血管病變頗具代表性的驗(yàn)案整理報(bào)道如下。

糖尿病周圍神經(jīng)及血管病變是西醫(yī)病名，古代文獻(xiàn)均無(wú)此病名，但不論神經(jīng)還是血管病變對(duì)其臨床表現(xiàn)早有論述，如《丹溪心法》載：“消渴腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼”；《王旭高醫(yī)案》中記載：“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰”。 本病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“血痹”“寒痹”范疇，其中“虛”和“瘀”為基本病因，“不榮”和“不通”為基本病機(jī)，臨床最常見(jiàn)的表現(xiàn)為麻，木，涼，痛，腫等。劉教授從這一病癥典型的臨床表現(xiàn)加以總結(jié)，認(rèn)為該證均與久病而虛有關(guān)，繼而因虛致實(shí)，其中麻是氣虛，木是瘀血痰濁，涼是陽(yáng)虛兼寒，痛是瘀血寒凝，腫是瘀血陽(yáng)虛，以此參考辨證簡(jiǎn)單易行，療效顯著。

1 病案舉例

陳某某，女，62歲，退休干部。主因雙下肢疼痛、麻木1年余就診。證見(jiàn)雙下肢疼痛、麻木，痠軟無(wú)力，間歇性跛性，伴乏力、氣短、自汗、畏風(fēng)，既往糖尿病史10余年，平素注射胰島素控制血糖。查舌、脈，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉細(xì)。查空腹血糖6.7 mmol/L，血生化檢查顯示血尿常規(guī)、肝腎功能均正常。下肢血管彩超示血管狹窄、斑塊形成。結(jié)合舌、脈、證四診合參此為氣陰兩虛挾瘀而發(fā)痹癥，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰，化瘀通脈。

患者糖尿病日久，素體氣陰兩虛，氣虛無(wú)以行血，血虛脈絡(luò)不利，而挾瘀血，不通則痛，故見(jiàn)下肢疼痛。氣血運(yùn)行不暢，下肢失其濡養(yǎng)，而見(jiàn)麻木。乏力、氣短、自汗，畏風(fēng)皆為氣陰兩虛所致。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉細(xì)是氣陰兩虛挾瘀之象。處方：黃芪60 g，白芍20 g，桂枝15 g，生地10 g，當(dāng)歸30 g，牛膝15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎15 g，全蝎10 g，桑枝30 g，雞血藤30 g。7劑，水煎服，取水300 mL，煎取150 mL，2煎混勻，分2次服。囑：避風(fēng)寒，注意休息，忌走長(zhǎng)路、忌食辛辣肥甘，保持大便通暢，調(diào)節(jié)情致。繼續(xù)應(yīng)用胰島素控制血糖。

復(fù)診：服用前方后，患者乏力氣短等癥明顯減輕，麻木疼痛緩解但不明顯，考慮此證辨證清楚、理法方藥得當(dāng)，但患者病久且陳，恢復(fù)需要時(shí)間，故仍用原方，酌加地龍10 g解痙通絡(luò)以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。更服10余劑而愈。

2 體會(huì)

《景岳全書(shū)》曰：“凡人之氣血猶源泉也，盛者流暢，少者壅滯。故氣血不虛不滯，虛者無(wú)有不滯者。”《血證論》有云：“人身之氣以運(yùn)血，人身之血，即以載氣。”《讀醫(yī)隨筆》也曰：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。血虛不足以滑氣，則氣必有聚”。此言氣血虧虛而致瘀之理；又曰：“疲勞汗出，則氣傷津耗，氣不以運(yùn)血，津不足以載血矣。凡氣怯津虛之人……而瘀痹作矣”。此道津虧氣虛致瘀之理。糖尿病日久，必傷津耗氣，致氣陰兩傷，氣血虧虛。氣虛不足以運(yùn)血，津虧不足以榮血，使脈絡(luò)瘀阻筋脈失養(yǎng)，而致肢體疼痛、麻木之主癥。因氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻是其基本病機(jī)，故益氣養(yǎng)陰治其本、活血通絡(luò)治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧為其正治。本方以大劑量黃芪補(bǔ)氣以運(yùn)血，合生地、白芍養(yǎng)血生津和營(yíng)、載血榮絡(luò)共為君；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花養(yǎng)血通脈，與全蝎、桑枝、雞血藤通經(jīng)活絡(luò)共為臣藥；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，以助氣血運(yùn)行為佐藥；本病多見(jiàn)于下肢，故用牛膝益腎化瘀、引血下行為其使藥。全方君、臣、佐、使配伍嚴(yán)謹(jǐn)，甚合病機(jī)，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀通脈之功，故收效顯著。慮其氣為血之帥，氣是推動(dòng)血運(yùn)的主要?jiǎng)恿?，本證雖有血虛陰虧致瘀之因，而氣虛則是脈絡(luò)瘀阻的基本因素，故就其益氣養(yǎng)陰而言，當(dāng)以益氣為主，酌顧養(yǎng)陰。患者病久且陳、治療當(dāng)假以時(shí)日，不可以為短期無(wú)功，就隨意更改治療思路。