張小龍 湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院肝膽外科 448000

本文對(duì)65例通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石性膽囊炎及膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床治療體會(huì)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月－2011年12月本院65例膽囊結(jié)石性膽囊炎及膽總管結(jié)石患者，男48例，女17例；年齡45～93歲，平均年齡58歲。所有患者術(shù)前均行超聲檢查，明確膽囊結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，在患者右側(cè)行手術(shù)治療，3孔法穿刺。劍突下一孔，盡量靠近劍突，臍一孔，右側(cè)第一孔為腋前線與右肋緣下兩橫指交點(diǎn)，位置也可適當(dāng)調(diào)整，再解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，游離出膽囊管，2枚鈦夾夾閉，膽囊管保留約0.5cm，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)膽囊結(jié)石（膽囊管與膽總管匯合部結(jié)石），則可于鎖骨中線第一孔下方再作一孔，位置也可適當(dāng)調(diào)整，但兩孔一定不要在同一直線上。縱行切開(kāi)膽總管前壁約3mm，對(duì)于位于膽總管切口處結(jié)石可使用取石鉗直接取石，然后置入P20膽道鏡探查膽道，一邊進(jìn)膽道鏡一邊觀察膽道情況，結(jié)石較小，較少者可暫不行網(wǎng)，行活塞式?jīng)_洗多可直接沖洗出結(jié)石，或把結(jié)石沖洗至膽總管切口處，再直視下行取石，鏡下觀察膽總管下端通暢且可見(jiàn)十二指腸乳頭括約肌后，結(jié)合術(shù)前血清膽紅素?zé)o增高、術(shù)中觀察膽汁清亮無(wú)感染者，取石后可直接一期縫合膽總管。本例均為膽總管一期縫合。

2 結(jié)果

本組患者52例手術(shù)獲得成功，3例因膽囊炎癥重并膽管特殊變異中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；5例患者因急性期膽囊組織高度水腫采用超聲刀和電凝結(jié)合治療，手術(shù)順利；5例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，給予行腹腔鏡膽總管取石；手術(shù)時(shí)間90～130min；術(shù)中出血量30～180ml；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間12～72h；術(shù)后住院天數(shù)7～14d；術(shù)后發(fā)生膽瘺2例，經(jīng)引流后自愈；術(shù)后腹腔鏡組無(wú)1例切口感染，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者2例均出現(xiàn)皮下積液，但無(wú)感染，給予充分引流后切口愈合良好。隨訪2～3個(gè)月，復(fù)查MRCP均未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，未見(jiàn)膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，以往的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代。然而，隨著腹腔鏡膽道手術(shù)廣泛普及后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題越來(lái)越多，筆者就近十月期間我科在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題談一些自己對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會(huì)。首先因我國(guó)目前老齡化現(xiàn)象越來(lái)越明顯，高于60歲老年膽囊結(jié)石患者不乏其數(shù)并多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，而腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹建立雖然對(duì)手術(shù)中患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)造成一定程度潛在危險(xiǎn)性影響，尤其是有心肺腎以及肝臟病變患者，但筆者認(rèn)為高齡患者只要注意術(shù)中監(jiān)測(cè)，行腹腔鏡膽道手術(shù)還是很安全的，并且A.M.Koivusalo，P.等通過(guò)研究大量臨床實(shí)踐證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)高危險(xiǎn)性患者依然是很安全的［1］。本組病例中，3例急性膽囊炎患者術(shù)前彩超提示肝硬化，大三陽(yáng)，門(mén)靜脈直徑1.2cm，膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張1.2cm，肝功能Chold A級(jí)，PT 11.3s，APTT 27s，F(xiàn)ib 2.2g／L，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜表面靜脈曲張明顯，最大血管直徑約0.2cm，胃底靜脈血管曲張明顯，最大直徑約0.3cm，術(shù)中膽總管表面可見(jiàn)多條曲張小靜脈，最大直徑約0.1cm，電凝膽總管表面曲張小靜脈后，小靜脈出血不止，紗條壓迫等方法無(wú)法有效止血，遂采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，此后筆者再次遇到5例類似情況，采用超聲刀和電凝結(jié)合方法治療，手術(shù)順利，關(guān)于肝硬化患者腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.Simopoulos，S.等做過(guò)研究調(diào)查，提出既往腹部手術(shù)、胰腺炎病史、肥胖和隨之而來(lái)的疾病比如糖尿病、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、術(shù)前肝功能檢查、超聲檢查膽囊壁厚度均為腹腔鏡手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估因素［2］。筆者認(rèn)為術(shù)前患者膽囊壁厚度大于0.6cm，F(xiàn)ib小于3.0g／L，大三陽(yáng)患者，即使凝血功能正常，術(shù)中出血尤其是膽總管表面曲張小靜脈出血難以止血風(fēng)險(xiǎn)較高，可采取超聲刀和電凝共同手術(shù)治療，以降低出現(xiàn)膽總管表面曲張小靜脈出血難以控制而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，關(guān)于術(shù)前彩超提示膽囊壺腹部坎頓結(jié)石，膽總管不擴(kuò)張，黃疸不高，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽總管結(jié)石處理，筆者認(rèn)為只要患者身體狀況良好，術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)明顯手術(shù)絕對(duì)禁忌證，同期行膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石術(shù)要優(yōu)于現(xiàn)行膽囊切除術(shù)后再行ERCP或EST，因單純性膽囊切除術(shù)術(shù)后膽總管結(jié)石誘發(fā)膽源性胰腺炎幾率偏高，并且Edward H.等研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者，術(shù)后行ERCP或EST術(shù)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，同時(shí)并發(fā)癥出現(xiàn)率與同時(shí)進(jìn)行手術(shù)相比無(wú)明顯差異，建議意外發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者易同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)［3］。同時(shí)筆者認(rèn)為腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石手術(shù)在膽總管直徑大于8mm或膽總管結(jié)石直徑小于5mm時(shí)成功率較高，當(dāng)膽總管直徑小于6mm或膽總管結(jié)石直徑大于5mm時(shí)，殘留結(jié)石可能性明顯增加。而Cecilia Str?mberg等也有類似的研究結(jié)果［4］。

總之腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快。對(duì)于伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病老年患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是安全性手術(shù)方式；意外發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石建議同期行手術(shù)治療；對(duì)于肝硬化患者如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管表面存在曲張小靜脈建議采取超聲刀和電凝結(jié)合手術(shù)，一旦出現(xiàn)出血難以控制應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

［1］A.M.Koivusalo，P，Pere M，et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high－risk patients〔J〕.Surgical Endoscopy，2008，22（1）：121－125.

［2］C.Simopoulos，S.Botaitis，A.Polychronidis，et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy〔J〕.Surgical Endoscopy，2005，19（7）：97－101.

［3］Edward H.Phillips，James Toouli，et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy〔J〕.Journal of Gastrointestinal Surgery，2008，12（4）：57－62.

［4］Cecilia Str?mberg，Magnus Nilsson，Carl－Eric Leijonmarck.Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct〔J〕.Surgical Endoscopy，2008，22（5）：101－105.