王向華 趙 宏 丁相奇

圓錐角膜是最常見的角膜擴(kuò)張性疾病，其治療方法在各個(gè)時(shí)期并不相同，但中晚期公認(rèn)的治療方法是角膜移植術(shù)。深板層角膜移植術(shù)(deep anterior lamellar keratoplasty，DALK)由于保留了患者自己的內(nèi)皮層，降低了免疫排斥反應(yīng)，提高了移植成功率，且與穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PK)術(shù)后視力恢復(fù)相當(dāng)[1]，近幾年來替代PK用于包括圓錐角膜在內(nèi)的多種角膜疾病的治療。我院2005年3月至2008年3月對(duì)符合條件的40例42眼中晚期圓錐角膜患者，進(jìn)行了兩種不同剖切層面的DALK，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年3月至2008年3月臨床診斷明確的中晚期圓錐角膜患者40例(42眼)的臨床資料，其中行僅保留后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞層植床的改良Anwar技術(shù)DALK(DALK performed with the modified Anwar technique，DALKa)者 18 例(18眼)為DALKa組，男12例，女6例，年齡16～33歲，平均22歲;行手工分離DALK(DALK performed with the manual technique，DALKm)者 22例(24眼)為DALKm組，男11例(13眼)，女11例(11眼)，年齡15～35歲，平均26歲。兩組患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)行性視力下降;(2)屈光檢查示高度不規(guī)則散光及高度近視，最佳矯正視力＜0.5;(3)裂隙燈檢查見角膜基質(zhì)變薄，錐狀突起，F(xiàn)leisher環(huán)，Vogt紋，上皮及上皮下瘢痕等;(4)角膜地形圖檢查見中央和(或)下部角膜陡峭;(5)排除其他導(dǎo)致視力下降的眼病，排除角膜水腫及有內(nèi)眼手術(shù)史者。

1.2 供體角膜材料 取自健康青壯年死亡后立即捐獻(xiàn)的眼球，濕房保存24 h內(nèi)的新鮮供體，排除了傳染性疾病及其他角膜移植禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一醫(yī)師操作，常規(guī)內(nèi)眼術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min快速靜脈滴注甘露醇250 mL以降低眼壓;10 g·L－1匹羅卡品滴眼液滴眼縮瞳，每5 min 1 次，共3 次;20 g·L－1利多卡因和7.5 g·L－1布比卡因等量混合液3.5 mL球后阻滯麻醉及眼輪匝肌浸潤麻醉。根據(jù)角膜地形圖圓錐的大小及水平角膜橫徑確定植片大小。DALKa組植床采用改良的Anwar法[2]，在深基質(zhì)層與后彈力層間注入空氣形成盤狀氣泡，可使基質(zhì)層完整去除;DALKm組植床采用手工制作的尖刀片協(xié)同顯微有齒鑷逐層剖切至深基質(zhì)層，使植床殘留部分基質(zhì)。將制備好的適當(dāng)直徑與厚度的植片放置于植床，植片直徑大于植床0.25 mm，用10-0尼龍線間斷縫合16針。縫合深度達(dá)角膜厚度4/5或以上，調(diào)整縫線，結(jié)膜下注射慶大霉素1萬單位及地塞米松2 mg，涂氧氟沙星眼膏后包扎。

1.4 術(shù)后用藥 靜脈全身應(yīng)用抗生素及地塞米松10 mg·d－1，5 d后減至5 mg后再用2 d改為口服強(qiáng)的松片，每天早飯后6片，1個(gè)月后遞減，同時(shí)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀。玻璃酸鈉眼液、10 g·L－1環(huán)孢霉素眼液、妥布霉素地塞米松眼液(典必舒)及氧氟沙星眼膏逐漸減量滴(或涂)眼。

1.5 隨訪 所有患者術(shù)后隨訪2 a。記錄術(shù)后1 a、2 a患者最佳矯正視力、屈光狀態(tài)及并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 15.0軟件包，術(shù)后視力對(duì)比采用Chi-square test檢驗(yàn)，術(shù)后屈光度比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1 a和2 a時(shí)視力對(duì)比情況 術(shù)后1 a，DALKa組和DALKm組最佳矯正視力 ≥0.5者分別占100.0%(18/18)和 58.3%(14/24)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組最佳矯正視力≥1.0 者分別占 50.0%(9/18)和 25.0%(6/24)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

術(shù)后2 a，DALKa組和DALKm組最佳矯正視力≥0.5 者分別占 94.4%(17/18)和 54.2%(13/24)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組最佳矯正視力≥1.0者分別占 50.0%(9/18)和 25.0%(6/24)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

DALKa組和DALKm組術(shù)后1 a和2 a時(shí)最佳矯正視力相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.2 術(shù)后1 a和2 a時(shí)屈光不正情況 術(shù)后1 a，DALKa組近視度數(shù)和散光度數(shù)分別為(－3.08±1.13)D 和(－3.00 ±1.02)D，DALKm 組分別為(－2.63 ±1.02)D 和(－3.33 ±1.17)D;術(shù)后 2 a，DALKa組近視度數(shù)和散光度數(shù)分別為(－3.97±1.07)D 和(－2.09 ±1.15)D，DALKm 組分別為(－2.10±0.98)D 和(－3.05±1.20)D。2組術(shù)后不同時(shí)間近視度數(shù)和散光度數(shù)對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為 P ＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況 DALKa組術(shù)中后彈力層穿孔2眼，通過前房?jī)?nèi)注氣和加壓包扎順利完成手術(shù);術(shù)后1 d后彈力層皺褶4眼，經(jīng)藥物治療于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸消失，隨訪1 a時(shí)視力恢復(fù)良好。DALKm組出現(xiàn)后彈力層皺褶、角膜炎、上皮病變及再次角膜移植者各3眼，后彈力層皺褶、角膜炎和上皮病變通過藥物治療后均痊愈，無明顯影響視力;因上皮層間植入和植片混濁的3眼經(jīng)再次角膜移植后視力恢復(fù)良好。兩組均未見明顯移植排斥反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

圓錐角膜是一種先天性發(fā)育異常病，也是最常見的角膜擴(kuò)張性疾病，多于青春期發(fā)病，無性別和種族差異，發(fā)病率54/100 000，多為雙側(cè)性[3-4]、非對(duì)稱性發(fā)展[5-6]，確切病因不明。由于角膜擴(kuò)張變薄多位于中央?yún)^(qū)，致使角膜中央向前突出呈圓錐形，產(chǎn)生高度不規(guī)則散光。晚期會(huì)出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著減退。早期可通過框架眼鏡、硬性角膜接觸鏡等方法治療，但中晚期公認(rèn)的治療方法是角膜移植手術(shù)。

PK也就是全層角膜移植術(shù)，是用供體全層角膜替換患眼角膜的手術(shù)方式，過去多年一直使用[7-10]，并因手術(shù)技術(shù)成熟而作為圓錐角膜的首選術(shù)式。但PK破壞了眼球及其免疫狀態(tài)的完整性，術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)及眼內(nèi)并發(fā)癥，其中圓錐角膜PK術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)20%(主要是內(nèi)皮型排斥反應(yīng))，而且移植10 a后角膜會(huì)出現(xiàn)曲率和規(guī)則散光的不斷增加[11]。DALK由于保留了患眼的內(nèi)皮層，降低了內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率[12]，從而提高了移植成功率。DALK由于手術(shù)技巧及剖切層面的不同術(shù)式有多種[13-14]，包括早期保留部分基質(zhì)和后彈力層的DALKm到僅保留后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞層的DALKa，其中包括 Anwar的大泡技術(shù)[3，15]。

本研究中，在術(shù)后1 a和2 a隨訪時(shí)，屈光度方面，DALKa組和DALKm組平均近視度數(shù)和平均散光度數(shù)均近似，與Han等[16]研究結(jié)果一致。視力恢復(fù)方面，隨訪2 a時(shí)，50.0%的DALKa組患眼最佳矯正視力≥1.0，幾乎所有的DALKa組患眼最佳矯正視力≥0.5，而DALKm組患眼最佳矯正視力≥0.5僅占54.2%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示 DALKa組在最佳矯正視力方面優(yōu)于DALKm組。

DALKm組的并發(fā)癥較DALKa組稍多。DALKa主要的并發(fā)癥為術(shù)中后彈力層穿孔和術(shù)后后彈力層皺褶，但本研究中穿孔的2眼孔很小，通過前房注氣后并末影響手術(shù)效果;后彈力層皺褶常規(guī)術(shù)后用藥最終皺褶消失，視力恢復(fù)良好。有報(bào)道進(jìn)展期圓錐角膜行DALKa術(shù)后極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)長期后彈力層皺褶導(dǎo)致術(shù)后矯正視力較差[17]。DALKm組后彈力層皺褶3眼處理同DALKa組，術(shù)后角膜炎、上皮病變者通過藥物治療后痊愈，因上皮層間植入及植片混濁明顯影響視力的3眼通過再次角膜移植手術(shù)恢復(fù)較好視力。兩組患者術(shù)后隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明顯移植排斥反應(yīng)，可能與術(shù)后密切隨訪及合理用藥有一定關(guān)系。

無論哪種DALK都有手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)技巧要求高等特點(diǎn)，但DALK具有術(shù)后排斥反應(yīng)率低、視力恢復(fù)快、術(shù)后散光小等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)患者來說手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小，如果術(shù)中情況不允許可改行PK，且術(shù)后痛苦較小，用藥時(shí)間較短，相對(duì)更經(jīng)濟(jì)。

DALKa對(duì)術(shù)者要求更高，學(xué)習(xí)曲線也更長，但近年來顯微技術(shù)的快速發(fā)展和患者對(duì)視功能要求的不斷增加，DALKa由于術(shù)后視力更高、手術(shù)并發(fā)癥更少等眾多優(yōu)點(diǎn)得到越來越多的認(rèn)可與應(yīng)用。在后基質(zhì)層與后彈力層間注入空氣形成白色盤狀氣泡后可將基質(zhì)層完全去除，暴露后彈力層，使得植片與植床之間更加光滑，避免了角膜Haze的可能。本研究結(jié)果與Fontana等[18]運(yùn)用大泡技術(shù)治療圓錐角膜的DALK臨床效果相同，進(jìn)一步證實(shí)了DALKa是目前治療中晚期圓錐角膜較好的手術(shù)方式。

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