喬建治 張永喜

抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的臨床發(fā)生率較高，大多患者需要再行白內(nèi)障摘出術(shù)，抗青光眼術(shù)后的淺前房、晶狀體核硬化及瞳孔粘連固定等并發(fā)癥導(dǎo)致白內(nèi)障摘出術(shù)難度增加，影響術(shù)后效果。為避開抗青光眼術(shù)的手術(shù)切口，臨床上主要選擇顳側(cè)透明角膜隧道切口和上方透明角膜隧道切口行白內(nèi)障摘出術(shù)，但對該兩種切口術(shù)后臨床效果比較的報道較少。我院對抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者選擇了不同切口行白內(nèi)障手術(shù)，本研究對比分析了其術(shù)后臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2010年12月抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者51例(65眼)，均為青光眼濾過術(shù)后3～5 a患者，其中男31例(41眼)，女20例(24眼);年齡46～71歲，平均60.9歲。所有患者均行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，根據(jù)術(shù)中切口選擇不同分為2組，其中A組選擇顳側(cè)透明角膜隧道切口，共26例(34眼)，男15例(20眼)，女11例(14眼);年齡46～70歲，平均60.7 歲;術(shù)前眼壓 9.0～34.5 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)前視力手動/30 cm～0.15。B組選擇上方透明角膜隧道切口，共25例(31眼)，男16例(21眼)，女9例(10眼);年齡48～71歲，平均61.2歲;術(shù)前眼壓11.0～45.7 mmHg;術(shù)前視力手動/30 cm～0.2。2組患者年齡、性別、術(shù)前視力、術(shù)前眼壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組均常規(guī)術(shù)前準備，復(fù)方托品酰胺散瞳，40 g·L－1倍諾喜表面麻醉聯(lián)合愛爾卡因球后阻滯麻醉。A組:避開原結(jié)膜濾過泡，做顳側(cè)透明角膜緣3.2 mm寬隧道切口，上方透明角膜輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，分離虹膜后粘連，盡量擴大瞳孔，然后行直徑約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊。對于瞳孔直徑仍＜4 mm患者，放射狀切開瞳孔擴約肌。對于虹膜部分后粘連和瞳孔環(huán)形粘連患者，注入大量黏彈劑，并使用囊膜剪剪除瞳孔區(qū)粘連膜。使用平衡液水分離晶狀體核，超聲乳化吸出晶狀體皮質(zhì)。超聲乳化儀參數(shù)設(shè)定:超聲乳化能量40%～60%，超聲負壓200 mmHg，時間2～5 min。吸出晶狀體皮質(zhì)后，前房注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，吸出黏彈劑，平衡液密閉手術(shù)切口。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松，包扎患眼。術(shù)后1 d打開患眼包扎，球結(jié)膜下注射地塞米松，滴復(fù)方托吡卡胺眼液活動瞳孔，術(shù)后3 d患眼開放滴眼。B組:選擇上方角膜緣切口，長3.2 mm，3點鐘位透明角膜輔助切口;其余步驟、術(shù)后處理同A組。

1.3 觀察指標 術(shù)后隨訪6個月～3 a，觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周和1個月裸眼視力、眼壓、角膜散光度及并發(fā)癥情況。視力檢查采用標準對數(shù)視力表，眼壓檢查采用Topcon-2非接觸式眼壓計，角膜曲率K1、K2值測量采用BL-8001型角膜曲率計。采用HAAG-900型裂隙燈，觀察術(shù)后2周角膜、房水混濁程度。角膜混濁程度分為4級[2]:Ⅰ級無改變;Ⅱ級條紋狀改變，術(shù)后2～5 d消失;Ⅲ級局限性水腫，術(shù)后5～7 d消失;Ⅳ級大部分水腫，術(shù)后7～14 d消失。房水混濁程度分級[3]:“+”表示輕度混濁;“++”表示明顯混濁;“+++”表示重度混濁伴絮狀滲出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件包，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 A、B兩組患者術(shù)前裸眼視力分別為手動7眼、6眼，數(shù)指5眼、5眼，0.02～0.1 者16 眼、17眼，0.1～0.2者 6眼、3眼;術(shù)后 1周分別為 0.1～0.2 者1 眼、2 眼，0.2～0.4 者16眼、17 眼，0.5～0.6者10眼、7眼，＞0.6者7眼、5眼;術(shù)后1個月0.1～0.2者1眼、3 眼，0.3～0.4 者 8 眼、7 眼，0.5～0.6者14眼、11眼，＞0.6者11眼、10眼。經(jīng) χ2檢驗分析顯示，術(shù)前和術(shù)后1個月A、B組間裸眼視力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)，而術(shù)后1周A組裸眼視力高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 眼壓 A、B組術(shù)前眼壓分別為(2.38±0.52)kPa、(2.25 ±0.82)kPa，術(shù)后 1 周分別為(2.10 ±0.45)kPa、(2.15 ± 0.78)kPa，術(shù)后 1 個月分別為(2.01 ±0.22)kPa、(2.06 ±0.31)kPa;經(jīng) t檢驗分析顯示，2組術(shù)前、術(shù)后1周、1個月眼壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P ＞0.05)。

2.3 角膜散光度 A、B組術(shù)前角膜散光度分別為(0.79 ±0.58)D、(0.81 ±0.42)D，術(shù)后 1 周分別為(2.12 ±0.56)D、(1.98 ±0.64)D，術(shù)后 1 個月分別為(2.14 ±0.72)D、(2.02 ±0.44)D;經(jīng) t檢驗分析顯示，2組術(shù)前、術(shù)后1周、1個月角膜散光度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.4 角膜、房水混濁程度 A、B組術(shù)后2周角膜混濁程度分別為Ⅰ級25眼、21眼，Ⅱ級2眼、2眼，Ⅲ級6眼、6眼，Ⅳ級1眼、2眼;經(jīng)χ2檢驗分析顯示，2組間術(shù)后角膜混濁程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A、B組術(shù)后2周房水混濁程度分別為“+”者19眼、17眼，“++”者13眼、11眼，“+++”者2眼、3眼;經(jīng)χ2檢驗分析顯示，A、B組術(shù)后房水混濁程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 并發(fā)癥 A組并發(fā)癥主要包括角膜水腫7眼，虹膜損傷3眼;B組主要有角膜水腫8眼，虹膜損傷4眼，后囊膜破裂3眼;未見其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障是當(dāng)今主要的致盲眼病之一，手術(shù)治療是白內(nèi)障復(fù)明最有效的方法。目前抗青光眼術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障臨床比較常見，呈逐年增加的趨勢，其發(fā)生率為35%[1]?？骨喙庋坌g(shù)后白內(nèi)障可能為自然發(fā)生，也可因手術(shù)創(chuàng)傷引起或加速其發(fā)展[2-3]，主要機制與房水動力學(xué)改變、房水成分的改變及虹膜被切除后釋放的特殊蛋白溶解酶有關(guān)[4]，同時亦與青光眼手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。所以抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的原則是既要保證白內(nèi)障手術(shù)順利完成，使患者獲得較好視力，又要維持正常的眼壓，這兩點是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。

對于抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者手術(shù)切口的選擇，通常有上方透明角膜緣切口、顳側(cè)切口、下方切口和鼻側(cè)切口?？骨喙庋坌g(shù)后如果眼壓控制穩(wěn)定且滿意，同時估計白內(nèi)障術(shù)后對提高視力、改善視功能有效者，可以考慮行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，由于抗青光眼術(shù)后上方的結(jié)膜濾過泡影響白內(nèi)障手術(shù)切口的選擇方法及其位置，同時有的患者因曾經(jīng)過多使用縮瞳劑而使瞳孔縮小，并有瞳孔緣機化粘連從而影響白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)野，又因患者同時伴有淺前房、玻璃體壓力高等，手術(shù)操作空間變小，易損傷角膜內(nèi)皮或后囊膜，如果白內(nèi)障手術(shù)切口選在鼻側(cè)，則不易操作，更增加手術(shù)難度，所以大多臨床醫(yī)師會選擇經(jīng)上方角膜切口，既可避免損傷功能性濾過泡，又可避免破壞更多的房角結(jié)構(gòu)[7-8]。

由于白內(nèi)障超聲乳化切口小，即使濾過泡位于12點鐘位或稍偏顳側(cè)，仍可避開原有濾過泡，在顳側(cè)做切口摘出白內(nèi)障，操作方便，避免對抗青光眼手術(shù)形成的濾過泡造成影響。對瞳孔不易散大患者，囊外手術(shù)娩核困難，往往造成皮質(zhì)殘留、后囊膜破裂、玻璃體脫出等意外情況，而采用超聲乳化術(shù)是將核粉碎后吸出，從而避免了娩核時玻璃體脫出、皮質(zhì)殘留、角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥。超聲乳化手術(shù)采用角膜緣反眉弓隧道切口，自閉性能好，無需縫合，術(shù)后角膜散光少。本研究結(jié)果顯示，A、B組術(shù)后1周裸眼視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后1個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明A組患者裸眼視力恢復(fù)更快，同時2組的術(shù)后角膜散光度差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。由于超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中前房維持好，操作中損傷角膜、虹膜的可能性減少，術(shù)后A、B組的角膜、房水混濁程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

超聲乳化術(shù)是治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的一種比較有效的方法，具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中前房穩(wěn)定、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點[9]，而傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘出術(shù)手術(shù)切口大，娩核困難，術(shù)后虹膜反應(yīng)重，易產(chǎn)生瞳孔變形和人工晶狀體移位，從而不能有效地達到術(shù)后恢復(fù)視力的目標[10]。超聲乳化術(shù)選擇顳側(cè)切口或上方切口對抗青光眼術(shù)后眼壓、并發(fā)癥的影響無差異，對術(shù)后視力和角膜散光度的影響也無顯著差異，但顳側(cè)切口手術(shù)術(shù)野開闊，便于操作，術(shù)后視力恢復(fù)更快，遠期恢復(fù)效果無差異。

1 谷樹巖，張瑞雪，徐錦春.青光眼術(shù)后白內(nèi)障的手術(shù)治療[J].中國實用眼科雜志，1990，8(5):463-464.

2 何守志.白內(nèi)障及其現(xiàn)代手術(shù)治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:119.

3 韋雙全.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶體植入術(shù)治療體會[J].河北醫(yī)藥，2008，30(11):1749.

4 黃建綱.小梁切除術(shù)遠期效果的評價[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，1980，4(1):41.

5 李 偉，楊春燕，張宏宇，凡文博，張新秀，裴 穎.抗青光眼術(shù)后透明角膜緣切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)[J].中華眼科雜志，2000，36(4):305.

6 陳立新，岳艷菊，甘蘇豫，李春敏，陳 勇，鄧冬梅，等.青光眼術(shù)后顳側(cè)鞏膜小切口手法白內(nèi)障摘出術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(10):774-777.

7 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:373-435.

8 袁佳琴.人工晶體植入圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:237.

9 何 偉，徐 玲，張 欣.適合中國國情的非超乳小切口囊外白內(nèi)障摘除術(shù)[J].中國實用眼科雜志，2005，23(2):123.

10 陳偉蓉，陳玉冰，宋志杰，楊文輝.抗青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的超聲乳化術(shù)[J].中國實用眼科雜志，2001，19(7):542-544.