陳劍銳，馬 迅

（1.太原市中心醫(yī)院 骨科，山西 太原 030009；2.山西醫(yī)科大學(xué)二院 骨科，山西 太原 030001）

頸椎骨折脫位常導(dǎo)致脊髓損傷，甚至高位截癱。但臨床診療過程中常遇到一些頸椎骨折脫位的病例卻不伴有脊髓損傷的癥狀或僅有一些神經(jīng)根刺激癥狀。我院1994年1月－2003年12月收治63例無脊髓損傷的頸椎骨折脫位患者（占同期頸椎損傷入院病例的14.3%）?，F(xiàn)就這些患者的臨床特點和治療方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男性55例，女性8例，年齡10～87歲。入院時距受傷時間為3h至10個月，3周以內(nèi)50例，3周以上13例。損傷原因：交通事故傷30例，高處墜落傷17例，重物砸傷8例，頭面部受撞擊致傷頸部4例，體育運動傷2例。機(jī)器擠傷1例，原因不詳1例。上頸椎骨折脫位24例，其中陳舊性損傷3例，新鮮損傷21例。下頸椎骨折脫位38例，其中陳舊性損傷10例，新鮮損傷28例。非連續(xù)性多節(jié)段頸椎骨折脫位1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

上頸椎骨折脫位均有頸痛，活動受限，合并枕部麻木1例，枕部痛覺敏感1例，雙上肢麻木1例，雙下肢麻木1例，鞍區(qū)麻木1例。下頸椎骨折脫位也均有不同程度的頸痛、活動受限。神經(jīng)根受累的例數(shù)較多。單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木18例次，頸肩酸困不適8例次，肢體感覺減退6例次。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

本組影像學(xué)檢查環(huán)椎后弓骨折1例，前弓骨折1例，側(cè)塊骨折1例，Jeferson骨折1例，單純齒狀突骨折Ⅱ型2例，Ⅲ型3例（Anderson－D＇Alonzo分類），C2椎體爆裂骨折1例，壓縮骨折1例，Hangman骨折Ⅰ型6例，Ⅱ型1例（Levine－Edwards分型），環(huán)樞椎骨折脫位6例。下頸椎骨折脫位38例，其中 C2.31例，C3.44例，C4.55例，C5.612例，C6.712例，C5爆裂骨折1例，C5、C6椎體楔型變各1例，C6椎弓骨折1例，環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位合并C5、6骨折脫位1例。單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖16例、雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖18例，椎板骨折16例，關(guān)節(jié)突骨折12例，棘突根部骨折5例。合并椎間盤突出或損傷17例。

1.4 治療方法

本組24例上頸椎骨折脫位，有7例為不穩(wěn)定性骨折脫位，其中2例為Ⅱ型齒狀突骨折，均牽引復(fù)位在Halo－vest支架保護(hù)下行前路拉力鈦釘內(nèi)固定術(shù)。有兩例陳舊性環(huán)樞椎骨折脫位，均在Halo－vest保護(hù)下行后路brook環(huán)樞植骨融合術(shù)。有2例Hangman骨折，1例行后路頸1－3融合術(shù)，1例拒絕手術(shù)，給予持續(xù)顱骨牽引。還有1例C2爆裂骨折，患者拒絕手術(shù)，也行持續(xù)顱環(huán)牽引治療。穩(wěn)定性的上頸椎骨折脫位均分別給予牽引復(fù)位后行頸圍3例，頭頸胸石膏3例，Halo－vest支架9例，另兩例拒絕Halo－vest支架，行持續(xù)顱環(huán)牽引治療。38例下頸椎骨折脫位，非手術(shù)治療15例（均不愿手術(shù)治療），8例牽引復(fù)位后，行頸圍支具固定，7例牽引復(fù)位后，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。手術(shù)治療23例，術(shù)前常規(guī)顱骨牽引，術(shù)前復(fù)位14例，改善4例，未復(fù)位5例。手術(shù)分別為前路減壓植骨鋼板或鈦板內(nèi)固定10例，前路單純減壓植骨3例，后路側(cè)塊鋼板內(nèi)固定（包括Hook）6例，后路棘突鋼絲3例，后路自制Loq環(huán)1例，還有1例環(huán)樞推旋轉(zhuǎn)半脫位伴 C5.6骨折脫位的患者，先持續(xù)顱環(huán)牽引，C5.6復(fù)位后在牽引下前路C5.6椎間盤切除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)牽引，環(huán)樞椎半脫位也復(fù)位，患者拒絕手術(shù)治療，持續(xù)牽引2月頸托外固定。

2 結(jié)果

63例患者，7例失訪，隨訪時間6個月至10年。上頸椎頸部疼痛不適感均消失，有6例留有頸部輕度旋轉(zhuǎn)受限。下頸椎非手術(shù)治療組有5例仍有頸部不適，3例殘留手指麻木，本組下頸椎術(shù)后均無殘留癥狀，術(shù)后1周內(nèi)癥狀消失或緩解的有14例。術(shù)后3～6個月均植骨融合，僅有1例術(shù)后9個月前路鋼板內(nèi)固定發(fā)生螺釘松動，咽部不適。拍片植骨已融合，于本院取出螺釘、鋼板，術(shù)后發(fā)生霍納綜合征，隨訪半年癥狀消失，現(xiàn)患者已正常工作。

3 討論

3.1 關(guān)于損傷機(jī)制

對于上頸椎，椎管相對較寬，齒狀突和脊髓失狀徑各約為1cm，有約1cm的緩沖間隙，故上頸椎外傷后不易損傷脊髓，若損傷脊髓，因其為延髓與頸髓的交界處，潛在危險性大，常在損傷當(dāng)時已死亡，未能就診。

對于下頸椎，特別在頸膨大處，任何骨和軟組織損傷或占位性病變，脊髓損傷常不可避免，據(jù)觀察和研究，在下頸椎骨折脫位時，由于脊柱后柱結(jié)構(gòu)如椎板，椎弓，棘突根部等骨折，雖然椎體向前滑移，但并不造成矢狀徑的狹窄，甚至增大。脊髓幸免于損傷［1］，同時，脊柱后部結(jié)構(gòu)的損傷椎管的密閉性被破壞，暴力對椎管內(nèi)產(chǎn)生的壓力瞬間減壓，對脊髓的損傷減輕［2］，產(chǎn)生幸運的頸椎骨折位。對于暴力較小的損傷，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷輕，至少是不完全損傷，可使韌帶在一定程度上仍能起到部分限制脊椎的過度前脫位的作用，或者患者的頸椎管先天性寬大，脫位后殘留的頸椎管矢狀徑仍可容納脊髓使其不受損傷。

3.2 關(guān)于下頸椎牽引治療的問題及牽引前是否需行MRI檢查

近年來，隨著MRI的廣泛應(yīng)用，頸椎小關(guān)節(jié)脫位合并椎間盤突出的診斷率明顯提高，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為9%～77%［3］，有的學(xué)者擔(dān)心在牽引復(fù)位過程中突出的椎間盤會壓迫頸髓，而造成繼發(fā)性脊髓損傷，因而主張復(fù)位前行MRI檢查以明確，若有椎間盤突出，則應(yīng)切開前路復(fù)位。但有許多臨床研究表明，雖然頸椎骨折脫位合并椎間盤損傷的發(fā)生率很高，但在閉合復(fù)位中，卻很少加重脊髓損傷，Grant等［4］報道82例頸椎小關(guān)節(jié)脫位46%合并椎間盤突出或破裂，有2例閉合復(fù)位失敗，僅有1例發(fā)生神經(jīng)癥狀加重，但是也是發(fā)生在復(fù)位后6h。我們這組與Grant報道的相似，下頸椎骨折脫位合并椎間盤突出或破裂為44.8%，在牽引復(fù)位中無一例發(fā)生頸脊髓損傷，僅有一例陳舊頸椎骨折脫牽引時感覺惡心，不適，經(jīng)減輕重量，無不適。Sin等［5］應(yīng)用頸椎尸體標(biāo)本進(jìn)行了生物力學(xué)測試，結(jié)果表明，一側(cè)關(guān)節(jié)囊，黃韌帶和一半以上的纖維環(huán)撕裂即可造成單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，而前韌帶和后縱韌帶均能保持完整。我們分析，在牽引過程中，后縱韌的牽張力可能會防止椎間盤組織進(jìn)一步突入椎管，甚至可使破裂的椎間盤回復(fù)。Mahale等［6］研究，下頸椎小關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，神經(jīng)功能并發(fā)癥最多見于手術(shù)切開復(fù)位，全麻下手法復(fù)位次之，顱骨牽引復(fù)位最低。所以術(shù)前牽引復(fù)位不僅可以減少手術(shù)時間，還可以減少術(shù)中復(fù)位損傷脊髓的危險性，特別是陳舊性頸椎骨折脫位，因為脫位時間長，周圍癍痕增生，以及頸椎順序性的改變，在術(shù)中牽引復(fù)位容易造成脊髓的損傷。而緩慢持續(xù)的預(yù)環(huán)牽引使周圍癍痕組織松懈，恢復(fù)頸椎的生理曲度，為下一步手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)，本組有1例陳舊性骨折脫位10個月，右臂酸困，經(jīng)牽引后雖然未全復(fù)位，但后突畸形較前改善，曲度基本恢復(fù)，后經(jīng)前路植骨鋼板內(nèi)固定，隨訪3個月植骨融合，術(shù)前癥狀完全消失?？傊?，我們認(rèn)為下頸椎骨折脫位合并椎間盤突出術(shù)前牽引治療不是禁忌，頸椎MRI也需要，但不是為了決定能否牽引治療，而是對下一步手術(shù)治療提供影像依據(jù)。

3.3 無脊髓損傷的頸椎骨折脫位的治療原則和方法

無脊髓損傷的頸椎骨折脫位與其他脊柱損傷治療原則基本一樣，都是盡早復(fù)位，恢復(fù)頸椎的高度及生理曲度，解除脊髓壓迫或潛在壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性，早日融合，防止繼發(fā)性脊髓損傷，使患者早日離床活動，促進(jìn)患者康復(fù)。對于上頸椎骨折脫位，Halo－vest支具則能很好體現(xiàn)以上原則。我院近年來對上頸椎損傷的患者入院后均常規(guī)行顱環(huán)牽引，復(fù)位后如果患者身體狀況許可，即安置Halo－vest架，Halo－vest架具有三維固定作用，可限制96%頸椎屈伸及側(cè)屈和99%的旋轉(zhuǎn)活動［7］，克服以往頭頸胸石膏固定的缺點，如壓瘡，出汗散熱困難，皮疹，不能調(diào)節(jié)牽引，以及限制旋轉(zhuǎn)活動相對差等。免去長期臥床的痛苦，本組有9例安置了Halo－vest支架治療，固定時間3～4個月，拆架后頸托固定1～2個月，9例無明顯再脫位，3例有神經(jīng)癥狀的患者均完全消失。但Halo－vest架也不能完全替代手術(shù)，文獻(xiàn)有報導(dǎo)支架保守治療上頸椎骨折脫位有再次脫位的病例。故對上頸椎不穩(wěn)定的骨折如環(huán)齒間距＞5cm的環(huán)樞骨折脫位，環(huán)椎側(cè)塊間距＞7cm的Jeferson骨折，橫韌帶斷裂，Hangman骨折Ⅲ型，以及保守治療愈合率較低的Ⅱ型齒狀突骨折，均應(yīng)手術(shù)治療。本組2例齒壯突Ⅱ型骨折均在牽引復(fù)位后，Halo－vest支架保護(hù)下行前路拉力鈦釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后Halo－vest支架固定1個月后圍領(lǐng)制動，術(shù)后隨訪頸部活動完全正常。從生物學(xué)角度上考慮，前路螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠保留部分的上頸推旋轉(zhuǎn)功能，但只適應(yīng)單純、新鮮的骨折，且骨折線要求與螺釘方向基本垂直，大于3個月的陳舊骨折，橫韌帶斷裂，桶狀胸，短頸患者均為禁忌，且必須完全復(fù)位后才宜手術(shù)。因此臨床上還不能完全替代后路環(huán)樞椎融術(shù)。本組2例陳舊性環(huán)樞椎骨折脫位均在Halo－vest保護(hù)下行后路環(huán)樞植骨融合術(shù)。術(shù)后遺留輕度旋轉(zhuǎn)受限。

對于下頸椎骨折脫位來說，下頸椎的穩(wěn)定性不僅取決于軸向支撐結(jié)構(gòu)，其張力帶結(jié)構(gòu)在穩(wěn)定中的作用也很主要。因此，在下頸椎穩(wěn)定評估中必須考慮椎間盤前后縱韌帶，以及后柱關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的完整性。保守治療雖然可起到一定復(fù)位固定，但難以恢復(fù)椎間高度，尤其椎間盤、韌帶損傷不易愈合，是不穩(wěn)定的潛在因素，本組15例保守治療（不愿行手術(shù)治療），有5例仍有頸部不適，3例殘留手指麻木。本手術(shù)治療組中有3例為在外院保守牽引1個月后頸托外固定拍片示再次脫位，就診于我院，分別行前路鈦板內(nèi)固定2例，后路Hook內(nèi)固1例，術(shù)后隨訪3～6個月均植骨融合，術(shù)前癥狀完全消失。故下頸椎骨折脫位手術(shù)治療是首選。

目前下頸椎手術(shù)入路主要有前路、后路及一期前后路聯(lián)合入路三種方式。前入路手術(shù)適應(yīng)證主要為：①骨折脫位合并椎間盤突出或損傷；②椎體爆裂骨折有碎骨塊突入椎管壓迫或潛在壓迫椎管；③陳舊性骨折脫位后凸畸形等。后入路適應(yīng)證主要是：①后方結(jié)構(gòu)受損如關(guān)節(jié)突，椎弓，椎板，棘突根部骨折；②小關(guān)節(jié)交鎖術(shù)前牽引未復(fù)位，椎間盤損傷輕的骨折脫位等。前后聯(lián)合入路適應(yīng)證主要為前后均有突入椎管的致壓物，或者前方有致壓物，后為骨折脫位牽引未復(fù)位，本組有1例C5.6骨折脫位合并椎間盤突出，牽引小關(guān)節(jié)交鎖未復(fù)位，前方有椎間盤突出。手術(shù)先以后路復(fù)位后棘突鋼絲固定，一期前路椎間盤切除植骨鈦板內(nèi)固定，患者術(shù)后神經(jīng)刺激癥狀即消失，隨訪半年，植骨融合，現(xiàn)已恢復(fù)正常工作。

綜上所述，對于無脊髓損傷的上頸椎骨折脫位穩(wěn)定型的可給予牽引、復(fù)位、Halo－vest支架固定，不穩(wěn)定型手術(shù)治療。而對于下頸椎骨折脫位宜選手術(shù)治療。手術(shù)方式依據(jù)術(shù)前檢查及影像資料，選擇合適的手術(shù)入路，從而達(dá)到復(fù)位、減壓、恢復(fù)頸椎生理曲度，重建頸椎穩(wěn)定性，以防繼發(fā)脊髓損傷。

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