曾永威 鄧學斌 盧桂堯

輸尿管結(jié)石是尿路常見病之一，其中X線陰性結(jié)石占尿路結(jié)石5%～10%，在X線片不顯影，通過體外震波碎石術(shù)碎石定位困難，在基層醫(yī)院難以進行。2007年2月～2011年7月，筆者采用靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVU)聯(lián)合應用阿托品針、碘海醇針合劑逆行插管造影(retrograde urography，RGU)輔助定位，行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock－wave lithotripsy，ESWL)治療138例輸尿管陰性結(jié)石患者，術(shù)后管留置輸尿管導管逆行灌注沖洗，碎石、排石療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組138例患者，男性83例，女性55例。患者年齡19～68(42.92±25.37)歲。單側(cè)132例(95.7%)，雙側(cè)6例(4.3%)。左側(cè)62例(44.9%)，右側(cè)76例(55.1%);結(jié)石位于輸尿管上段61例(44.2%)、中段33例(23.9%)、下段44例(31.9%)。病程平均5.6(0.08～450)天，均有腎絞痛發(fā)作病史，部分患者有肉眼或鏡下血尿，腹部X線片(plain film of kidney－ureter－bladder，KUB)未見陽性結(jié)石，B超提示患側(cè)腎臟輕到中度積水、集合系統(tǒng)分離＜30mm，結(jié)石近段輸尿管擴張，同時輸尿管內(nèi)可探及結(jié)石110例(79.7%)。IVU檢查患側(cè)尿路未顯影32例(23.2%)，患側(cè)腎盂輸尿管顯影較淡86例(62.3%)，輸尿管擴張并梗阻處可見充盈缺損18例(13.0%)。CT泌尿系三維重建診斷為輸尿管結(jié)石，測量結(jié)石大小為(0.6cm×0.5cm)～(1.1cm×1.9cm)。全部患者ESWL前均行血常規(guī)，尿檢，出、凝血時間測定及心電圖、腎功能檢查，結(jié)果均正常。

2.治療方法:患者術(shù)前先口服番瀉藥或硫酸鎂導瀉，無效時再清潔灌腸。術(shù)前常規(guī)禁食，碘海醇針劑試敏。先行膀胱鏡插管，根據(jù)IVU所示第2腰椎到恥骨聯(lián)合上2cm的垂直距離，或按公式［輸尿管長度(cm)=0.125×身高(cm)+ 0.5cm］，結(jié)合CT、B超定位，擬定結(jié)石離輸尿管膀胱開口的距離，選擇F5～6普通輸尿管導管輕柔插管，遇到阻力避免暴力插管，因結(jié)石有移位的可能。插入雙腔尿管，將輸尿管導管固定于雙腔尿管上，輸尿管導管末端連接裝有阿托品針劑(2mg)、碘海醇針劑(40ml)輸液泵裝置?；颊呒?nèi)注射哌替啶50～100mg，結(jié)石位于骼骨緣上方者用仰臥位、位于骼骨緣下方者采用俯臥位。靜脈注射碘海醇針劑40m l行IVU，輸尿管內(nèi)的造影劑充盈缺損、杯口狀影為結(jié)石梗阻部位。再經(jīng)輸尿管導管以40m l/h輸液泵泵入阿托品與碘海醇混合劑行RGU，結(jié)石部位可有明顯的充盈缺損，此時在X光定位碎石機上明確結(jié)石大小、結(jié)石實時定位，確定碎石范圍后開始碎石。我院使用湛江海濱醫(yī)療器械有限公司HB－ESWL－VG型碎石機，沖擊1500～3800次。雙側(cè)結(jié)石分側(cè)處理，以免引起急性腎衰竭等嚴重并發(fā)癥。碎石后輸尿管導管保留3～5天，每天經(jīng)輸尿管導管微泵泵入阿托品針2mg、5%碳酸氫鈉針40ml合劑2次，同時予以綜合排石治療。

結(jié)果

本組138例中121例(87.8%)1次ESWL排凈結(jié)石，10例(7.2%)2周后行第2次ESWL排凈結(jié)石，2例(1.4%)需行第3次ESWL排凈結(jié)石。2例(1.4%)“石街”形成行輸尿管鏡治療取凈結(jié)石，3例(2.2%)碎石失敗，行開放手術(shù)輸尿管結(jié)石合并息肉或肉芽組織包裹。術(shù)后并發(fā)癥主要分別為:肉眼血尿126例(91.3%)，腎絞痛32例(23.2%)，低熱6例(4.3%)，均為輕度，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。138例患者追蹤隨訪3～12個月B超IVU復查未見結(jié)石殘留、復發(fā)，或輸尿管狹窄。

討論

ESWL因其安全、可靠、無痛、療效好、費用低廉，在臨床上廣泛開展，是目前治療輸尿管結(jié)石的首選方法［l］。輸尿管陰性結(jié)石主要成分類型是尿酸結(jié)石、尿酸鹽類結(jié)石和黃嘌呤類結(jié)石，因其密度較低或結(jié)石較小，在X線上常不顯影或顯影較淡，因此給臨床診斷和治療帶來困難。隨著碎石機的更新?lián)Q代，超聲定位后行ESWL的優(yōu)勢日趨明顯。但是超聲定位也有一定的局限性，由于輸尿管行徑較長，管徑較細，且前方毗鄰臟器較多，尤其是輸尿管中下段，后方被骨骼遮擋，前方位置較深，結(jié)石顯示困難，肥胖和腸腔氣體干擾是輸尿管中下段結(jié)石超聲檢查漏診的主要原因，因此給結(jié)石的診斷及定位造成很大的困難。臨床實踐中，由于CT分辨率高，無論陽性結(jié)石或者陰性結(jié)石都能在CT上成像，且可見到上方輸尿管擴張，故CT是診斷輸尿管陰性結(jié)石的一種準確、無創(chuàng)和有價值的檢查方法［2］。但目前CT尚無法應用于ESWL的定位。因此對陰性結(jié)石患者來說，進行ESWL碎石成功的首要和關(guān)鍵條件是必須解決陰性結(jié)石的定位問題。

陰性結(jié)石典型IVU表現(xiàn)為充盈缺損或結(jié)石近側(cè)輸尿管擴張，造影劑由寬變窄。筆者ESWL術(shù)前根據(jù)超聲CT定位及測量，估計輸尿管導管插入輸尿管的長度，一般導管尖端即為結(jié)石所在，RGU后能看到結(jié)石產(chǎn)生的充盈缺損征象，利于定位。體外震波碎石術(shù)是通過X線或B超對結(jié)石進行定位和用高壓電、大電容在水中瞬間放電產(chǎn)生沖擊波，經(jīng)能量聚焦，擊碎結(jié)石。沖擊波的傳遞在水中最為理想，因此，治療時病人需與水囊密切接觸，因為體液與水的特性阻抗相近，沖擊波經(jīng)水傳入人體時能量耗損較小。沖擊波迅速進入人體到達結(jié)石并擊碎結(jié)石，而對組織不造成明顯損傷。

保證碎石后早期排凈結(jié)石是ESWL治療成功的關(guān)鍵，其必須具備3點，即結(jié)石被擊碎、結(jié)石以下無梗阻、尿液的沖刷，因此我們利用輸液泵按一定速率持續(xù)泵入阿托品、碘海醇合劑，一方面IVU聯(lián)合逆行造影使陰性結(jié)石利于充分顯露，增加陰性結(jié)石輪廓的清晰度，進一步提高定位的準確度［3］。另一方面輸尿管存在重要的M受體，因此應用阿托品利于輸尿管擴張、松弛，可減輕碎石期間輸尿管的痙攣，還能使輸尿管有效持續(xù)擴張，增加一定液體沖刷，“會師”壓力使輸尿管與結(jié)石之間產(chǎn)生的一個液體間隙，有利于提高沖擊波能量的傳遞，更充分利用沖擊波的應力作用和空化作用使結(jié)石裂解，有效地提高碎石成功率，在碎石過程中更能動態(tài)觀察整體碎石效果，如結(jié)石裂解后可有一定間隙利于造影劑滲入，整體結(jié)石可變化，能清晰立體地指導適時微調(diào)定位，動態(tài)地準確掌握碎石的范圍的變化，適當控制能量。利用輸液泵可以讓我們的工作人員不用直接暴露在X線下操作，使碎石過程更加流暢、順利，造影效果滿意，病人無不良反應。

我們主張碎石后留置導管3～5天，每天用阿托品、5%碳酸氫鈉合劑經(jīng)輸尿管導管泵入2次，一方面阿托品局部應用可靶向的有效地擴張的輸尿管，盡可能保持通道足夠擴張，有利于排石，并不會導致阿托品對其他臟器的不良反應。陰性結(jié)石主要是尿酸結(jié)石、尿酸鹽類結(jié)石和黃嘌呤類結(jié)石，碳酸氫鈉有利于與陰性結(jié)石成分中和，使結(jié)石體積有可能縮小，同時可利于輸尿管ESWL碎石后炎癥水腫的吸收，以減少結(jié)石周圍輸尿管黏膜的炎性反應，減少“石街”的形成，碘海醇本身有一定的潤滑作用，減少碎石顆粒與輸尿管之間的摩擦力，利于排石。本組138例患者117例1次ESWL即可使結(jié)石粉碎，4周內(nèi)排凈結(jié)石，碎石后并發(fā)癥少，只有部分病人有輕度疼痛、血尿或感染，經(jīng)短期處理后緩解，考慮與碎石定位準確，范圍掌握良好，能量適當控制，結(jié)石能盡可能碎成粉末，輸尿管通道足夠?qū)挸?，排石過程中再使結(jié)石消融縮小有一定關(guān)系。Delakas等［4］研究認為，在放置輸尿管支架管后，83%～85%的位于輸尿管遠端＜10mm的結(jié)石能夠排出，這和我們的研究基本一致。本組需經(jīng)2～3次ESWL治療后排凈結(jié)石的患者分別是11例和2例，主要與結(jié)石體積較大，在輸尿管內(nèi)停留時間較長，與輸尿管壁粘連的可能性增加，輸尿管壁與結(jié)石之間空間減小，碎石后結(jié)石表層不易分散，增加了結(jié)石核心粉碎的難度［5］，有研究表明結(jié)石周圍合并息肉或結(jié)石被息肉包裹，及下段輸尿管嚴重狹窄或扭曲，腎功能不全的病例，則ESWL療效多不理想［6，7］。本組2例患者碎石后形成“石街”，主要是結(jié)石遠端輸尿管狹窄或輸尿管扭曲成角等有關(guān)。另有3例輸尿管上段結(jié)石經(jīng)2～3次ESWL治療后，結(jié)石未排出，復查超聲結(jié)石位置未見變化，CT檢查提示CT數(shù)值、形態(tài)未見明顯改變，碎石效果差，改行開放手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為炎癥肉芽組織將結(jié)石包裹，結(jié)石與輸尿管之間無間隙，ESWL能量無法折射和散射，應力作用和空化作用無法傳導進行，碎石效果差，即使結(jié)石能碎部分，由于結(jié)石與輸尿管黏膜之間粘連，碎石間摩擦力增加，排石困難，結(jié)石難以排凈。對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石出現(xiàn)梗阻、腎功能不全時，最好選擇其他方式治療，以免造成不可挽回的后果。

因此，通過臨床應用，我們體會到治療輸尿管陰性結(jié)石，合用阿托品輸尿管逆行造影聯(lián)合IVU定位行ESWL，術(shù)后留置輸尿管導管逆行灌注沖洗利于排石。操作過程雖稍復雜，但是具有定位準確、療效好、療程短、適應證廣泛的優(yōu)點，只要和患者及家屬交代清楚得到患者的配合，療效還是相當確切的，值得臨床推廣應用。

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