張碧擎，周學平

（南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京210029）

在各類風濕免疫科病證中，中醫(yī)治療干燥綜合征具有獨到優(yōu)勢。古代醫(yī)家有言，“人生諸病多生于郁”，“百病皆生于郁，故凡病之屬郁者，十常八九”，可見郁在中醫(yī)辨證、治病中的廣泛運用?，F(xiàn)立足干燥綜合征，擬從理論及臨床，分析郁于本病中的病因病機、臨床特點及治療。

1 理論溯源

1.1 郁論發(fā)展 郁證之說，發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“郁”出現(xiàn)44處，《素問·六元正紀大論》云“郁極乃發(fā)，待時而作”，概括了郁在運氣學說四大變化“勝復郁發(fā)”中的基本規(guī)律，并于該篇闡述了風火濕燥寒五運郁極所引起變化，開“五郁”之始。至丹溪創(chuàng)氣、血、火、濕、痰、食之“六郁”之說，以氣郁為本，致五郁而生，并制越鞠丸為基本方，臨證時審何郁病甚，便以何藥為主。逾《內(nèi)經(jīng)》1000余年后完成了“郁”于臨床的再一次總結(jié)。丹溪之“郁”已非運氣變化的形式或所引起的病癥，而是結(jié)合了病因和病機、完善了治法方藥、可直接指導臨床的經(jīng)驗總結(jié)，尤其強調(diào)了氣滯的重要性。張介賓于《景岳全書·郁證》稱：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！睆娬{(diào)了情志致郁的地位。其后情志所致郁漸成狹義郁證的所指。同時期的趙獻可在《醫(yī)貫·郁病論》中將郁證的病因分為五運致郁和七情致郁，提出了五郁相因為病的觀點：“謂氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因為病者也?！倍逵糁杏绕渲匾暷居?，重視“木達之”治法，云：“蓋東方先生木，木者生生之氣，即火氣?？罩兄穑接谀局?，木郁則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁”。認為五郁之中以木郁為先導，木郁可傳變發(fā)展為火、土、金、水等郁。故趙獻可認為“凡郁皆肝病”，提出“以一法代五法”。葉天士郁從肝論，縱觀葉氏醫(yī)案，可見葉氏也以“郁不離肝”為其主旨，認為六郁之始為氣郁，氣郁之始為肝膽木郁。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·郁》中論及郁證的病因病機為“初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”，在醫(yī)案中體現(xiàn)治郁之要在于疏泄肝膽郁結(jié)，調(diào)暢三焦氣機。

1.2 郁與燥 《內(nèi)經(jīng)》云：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛?！痹⒀孕翜刂栔?，陽氣得助，氣化如常，則氣郁得解，生津行液，燥得以潤?！侗静菥V目》“所謂辛走氣，能行氣，辛以潤以是矣。”即行氣解郁潤燥之意。劉完素《素問病機原病式·燥類》言燥氣“冬月甚而暑月衰”，蓋“寒能收斂，腠理閉密，無汗而燥，故病甚也；熱則皮膚縱緩，腠理疏通而汗?jié)?，故病衰也?！币嗵岢龊魇諗?，氣行壅滯成郁，體內(nèi)津液不能外達而燥。

2 由郁說燥

干燥綜合征一般認為是津液的代謝與輸布異常，燥病患者雖常表現(xiàn)為口、眼、皮膚等的干燥，但是往往還有口干不欲飲水、小便清長等表現(xiàn)，提示體內(nèi)不一定全面津液匱乏，尤其是局部津液虧乏，更因考慮為是起運行輸布障礙。本文試從因虛而郁致燥以及因?qū)嵍糁略锓质觥?/p>

2.1 因虛而郁

2.1.1 陰虛津虧而郁 津液屬陰，《內(nèi)經(jīng)》有“陽化氣，陰成形”之說。陰為陽之守，陽為陰之使，故陰分不足，陽氣亦可能化源不足，升降出入障礙，故為郁，由郁而無力達清陽于四肢、上竅、腠理，發(fā)為燥痹。由此而燥者，目干而澀，口干欲飲但不能多飲，且夜間明顯，多有晨僵，稍活動助氣血流暢可緩解；且一方面可能五心煩熱、夜寐難安，同時又可見手足不溫。治療應以既能滋補又可疏達之法方遵《柳州醫(yī)話》之魏氏名方一貫煎。故對于一貫煎，有方論謂：“此方，原為肝腎陰虛，津液枯涸，血燥氣郁變生諸證者設法……氣之所以滯，本由液之不能充?！笨梢姶朔酱_適于陰虧而郁，郁而液不能充養(yǎng)之證。此證滋應強于疏，以固護陰分，防治苦燥傷陰，原方中少佐川楝之“少”字，最為其妙。

2.1.2 氣虛不足而郁 氣主流行，氣虛則氣行緩慢，氣機不暢，緩滯成郁。氣虛而郁類于血虛而瘀，蓋因虛致實之例也。一般而言，氣虛而郁者癥狀不甚，或見于疾病早期。臨證除可見疲乏懶言、倦怠嗜睡等一般氣虛之象外，眼干多不明顯，因諸脈皆屬于目，五臟六腑之精均上注于目睛；口干不甚不欲多飲，因氣少運化不濟。氣與陽，同類異名。氣虛甚時陽必不足，一身陽虛，溫補腎陽為要。《素問·臟氣法時論》“腎苦燥，即食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也”為以辛溫之法，開郁而潤腎燥提供依據(jù)。臨床時氣虛不甚則補氣解郁為法，選方當屬逍遙散類。待氣虛極而見陽虛之癥者，不妨附子、干姜類治燥。若陽虛已成，慎用養(yǎng)陰，臨床所見愈養(yǎng)愈燥者，蓋此類也。

2.2 因?qū)嵍?朱丹溪：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。其因有六∶曰氣，曰濕，曰熱，曰痰，曰血，曰食。氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也?！庇纱丝梢?，郁之為病，病因雖多，但相因為病。在次試圖將此六因分兩類述之。

2.2.1 氣、血、火致郁 郁者，滯而不通（《醫(yī)經(jīng)溯洄集》），氣郁為諸郁之始，亦為諸郁之本。氣為血之帥，氣滯則血瘀，血瘀而郁則氣亦不行?！皷|方生木，木者生生之氣，木郁則火亦郁矣。”氣貴流通，一旦怫郁可生火也；火郁不能炎上，灼津耗液，燥之甚也。此三者并論，因氣、血、火致郁多可從肝論治?！杜R證指南醫(yī)案·郁》中即認為：凡郁皆肝病。肝臟體陰用陽，肝血不足，則體虛，肝氣不達則不用。此類燥痹患者，臨床多見，脅肋脹痛或刺痛，多夢少寐，又多兼情志不暢，煩躁易怒；“干燥”表現(xiàn)也有其特點，如眼干而痛，甚則目赤而腫，口干口糜，多飲不能解渴，皮膚干燥、脫屑，甚則肌膚甲錯、龜裂。治療以四逆加養(yǎng)血養(yǎng)陰柔肝之品，既疏利少陽，又防肝陰之傷。

2.2.2 痰、濕致郁 水濕痰飲為津液運化過程中的不同狀態(tài)、或不同部位的病理產(chǎn)物，均為陰邪。陰可傷陽氣，但若陽氣尚可，不至被其所傷，亦可為其所遏而成郁，由此而郁，因濕性纏綿，最是難解。臨床所見，或吞酸嘈雜，胃脘痞悶不舒，困倦懶動，或頭暈目眩，頭重如裹，或形體偏胖，肢體浮腫；至于干燥綜合征患者，眼干不甚但視物模糊，口干或輕或重，但不欲多飲，甚則多飲欲吐，皮膚干燥不顯，肌膚少澤。因痰濕同源，責之于脾，治不離脾，中焦脾胃，又為津液運化輸布之樞紐。治法以健脾化濕，行氣利水為主。葉天士所謂“通陽不在溫，而在利小便”即言此類因濕而郁者。此類選方需因證而定，亦可仿藿樸夏苓湯之意，上下兼顧，通利三焦?jié)駳狻?/p>

3 討論

鄭守謙曰：“郁非一病之專名，乃百病之所由起也”，可見，郁之為病，實乃多見。干燥綜合征從郁而治不失為一良法。臨證時，因虛實不同，氣、血、火、痰濕有異，口干眼干皮膚干均有各自特點，可提供鑒別。尤其是當滋陰補液之法無效甚則愈補愈燥時，需考慮因郁而燥，施以通利疏達之法，使氣血周流，津液得布，以解患者疾苦。