陳 志，林喬齡

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州350000；2.福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州363000）

踝關節(jié)既有負重功能，又是人體在運動時變化最復雜的合力中樞。踝部骨折也是最常見的關節(jié)內骨折之一。當踝關節(jié)發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時，如果治療不符合踝關節(jié)功能解剖特點，會對關節(jié)功能造成嚴重影響。

1 踝關節(jié)骨折的骨折分型

對于踝關節(jié)骨折脫位的分型，目前臨床中公認和最常用分型有3種：Lauge-Hansen（L-H）分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型。在眾多關于踝關節(jié)骨折保守治療的報道中，以采用Lauge-Hansen（L-H）分型指導手法復位治療的居多。Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麥的Lauge-Hansen［1～2］通過尸體實驗研究了踝關節(jié)骨折的發(fā)生機制和創(chuàng)傷病理后提出的分型方法。該法按受傷時患足所處的位置、導致足損傷外力作用的方向以及骨和韌帶損傷的程度分類，能較清晰的表達出受傷時足的姿勢，外力的方向及韌帶損傷和骨折間的關系，對臨床中治療方案的選擇及治療技巧的應用起指導作用。而Ashurst-Bro mer分型是按照病因即受傷時外力的性質進行分類，此分類不能很好地反映踝關節(jié)損傷的情況及下脛腓聯合的損傷程度，較難估計預后和指導治療。Danis-Weber分類法則是從病理解剖方面，根據腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯合的相應關系，將踝關節(jié)骨折分為A、B、C 3型。此分類法比較適用于手術治療，但完全忽略內側結構損傷的生物力學重要性［3］，不能根據生物力學原

則對骨折進行區(qū)別。

2 踝關節(jié)骨折的治療

2.1 對骨折解剖是否解剖對位問題的研究 對于踝關節(jié)骨折的治療，目的是恢復踝關節(jié)功能，不一定要骨折解剖學對位。Federiei等［4］曾對各種類型的踝關節(jié)骨折均采用閉合復位石膏制動的保守療法，發(fā)現盡管只有32.4%的病例得到解剖復位，但優(yōu)良率仍達到77%，該結果與手術治療滿意率相近。Bauer長期觀察143例經手法復位的踝關節(jié)骨折患者，平均隨訪29 a，82%X線片上無骨性關節(jié)炎，83%亦無臨床癥狀，故其認為不是所有踝關節(jié)骨折均要解剖學對位。但白建峰等［5］研究認為外踝的解剖復位不只是增強踝關節(jié)穩(wěn)定性，亦是減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的重要因素；盛新君［6］、李慶和［7］以及陳建靜［8］等通過保守治療踝關節(jié)骨折脫位研究，均認為外踝的長度和對位是踝關節(jié)整復治療中最重要的一環(huán)，維持距骨在踝穴中的正常解剖關系及穩(wěn)定性是治療的關鍵。胡覺［9］手法復位石膏外固定治療踝關節(jié)骨折53例研究中，按Bair d等的主觀和X線踝關節(jié)評分系統標準評定，優(yōu)28例，并認為對于踝關節(jié)遠期療效而言，保證良好的閉合復位以及穩(wěn)定的石膏固定是良好預后的關鍵。

2.2 對于合并周圍韌帶損傷修復問題的研究 對于踝關節(jié)骨折脫位合并合并三角韌帶損傷的處理，郭禮躍等［10］認為踝關節(jié)骨折脫位合并三角韌帶、下脛腓聯合損傷者，只要將距骨與內外踝解剖復位并牢固固定，即可以使三角韌帶獲得愈合，下脛腓聯合無需手術治療。Maynou等［11］回顧性分析非手術和手術治療踝關節(jié)三角韌帶損傷2組患者，結果顯示2組在隨訪過程中未發(fā)現功能有明顯差異。Michelson［12～13］認為，只要內、外踝骨折解剖復位，固定牢靠并且三角韌帶結構完整，則不需要固定下脛腓聯合，指出固定下脛腓聯合后會改變踝關節(jié)的生物力學，從而增加踝關節(jié)病的發(fā)生機率。Close［14］實驗也證實了下脛腓聯合的穩(wěn)定性與三角韌帶有關，當完全切斷聯合韌帶時并未出現下聯合分離，只會使踝穴增寬2 mm，同時切斷下聯合韌帶和三角韌帶時才出現下脛腓分離。但崔樹森［15］通過研究認為：踝關節(jié)韌帶對于踝關節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，而治療韌帶損傷當與骨折并重。辜志昌［16］手法復位治療踝部骨折研究中也同樣強調踝關節(jié)骨折脫位并周圍韌帶修復的重要性，認為踝關節(jié)外側結構是維持關節(jié)穩(wěn)定的關鍵，內側結構對踝關節(jié)穩(wěn)定性起重要作用，下脛腓聯合是踝關節(jié)重要的穩(wěn)定因素，下脛腓聯合損傷未復位，踝關節(jié)酸痛無力、行走失穩(wěn)感明顯等。劉釗、沈惠良等［17］影響踝關節(jié)骨折術后功能的相關因素分析中則認為三角韌帶損傷后，斷端卷入關節(jié)間隙，影響愈合，遺留踝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等后遺癥而主張積極手術修復。

2.3 對踝關節(jié)功能預后因素的研究 對于踝關節(jié)骨折脫位的治療，不管是手術治療還是保守治療，其最終目的在于踝關節(jié)功能的恢復。部分學者已經進行了對影響踝關節(jié)功能恢復因素的研究。趙志等［18］隨訪的40例踝關節(jié)骨折患者的臨床資料進行回顧分析。研究從年齡、性別、合并傷、受傷至治療時間、骨折類型等因素分析，認為決定踝關節(jié)預后的主要因素是骨折類型。徐天偉［19］手法治療踝關節(jié)骨折脫位235例，效優(yōu)者206例，占88%，認為在整復踝關節(jié)損傷時凡是影響關節(jié)容量和影響關節(jié)穩(wěn)定性的損傷都必須給予同樣的重視，早期活動并不是模造關節(jié)，是為了促進骨折愈合和防止粘連。除此之外，部分學者也逐漸認識到，踝關節(jié)骨折脫位常合并周圍韌帶的損傷，如何恢復踝關節(jié)周圍軟組織平衡也成為了部分學者的關注焦點。曹玉凈，沈云輝等［20］研究中就強調了踝關節(jié)周圍軟組織的平衡的重要性，認為加強踝關節(jié)周圍肌肉訓練特別是背伸、外翻訓練有助于減輕疼痛、增強踝關節(jié)穩(wěn)定、防止再次損傷。而對于踝關節(jié)骨折脫位繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎相關因素的研究表明：維持踝關節(jié)的穩(wěn)定及解剖復位對預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎有重大意義［21］。王亦璁等［22］指出踝關節(jié)骨折脫位繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎與下列因素有關：①原始損傷的嚴重程度。②距骨復位不良仍殘存有半脫位或者傾斜。③骨折的復位不良。④踝關節(jié)關節(jié)軟骨與距骨關節(jié)軟骨損傷。Kellem等也指出：踝關節(jié)骨折關節(jié)面的解剖重建的精確度與關節(jié)炎的發(fā)生密切相關。

3 結語

踝關節(jié)是人體最重要的負重關節(jié)之一，人們對踝關節(jié)損傷功能恢復要求越來越高，相關的臨床及實驗研究也日益增多。隨著研究的深入，對于踝關節(jié)的治療方法、對于踝關節(jié)骨折脫位解剖復位問題，對合并周圍韌帶損傷修復問題，踝關節(jié)骨折脫位后期所帶來的踝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)問題，踝關節(jié)周圍軟組織平衡問題以及對踝關節(jié)骨折脫位治療后功能恢復影響因素等均存在爭議。具體治療方法、治療理念還有待實踐進一步檢驗。

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