呂文橋 陳雙和 浙江省上虞市人民醫(yī)院普外科 上虞 312300

甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinoma，TMC）是指腫瘤直徑≤1.0cm的特殊類型甲狀腺癌，預(yù)后一般良好，經(jīng)手術(shù)治療有可能痊愈，但因病灶不易觸及，術(shù)前難以確診。隨著儀器分辨力的提高，超聲提供的圖像信息越來(lái)越豐富，能發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來(lái)越小。本研究對(duì)手術(shù)后病理證實(shí)的49例TMC患者共59個(gè)癌結(jié)節(jié)的聲像圖特征進(jìn)行分析，探討超聲顯像在診斷TMC中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年6月—2011年9月，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的TMC患者49例，共59個(gè)微小癌結(jié)節(jié)，患者年齡22～76歲，平均（42.5±6）歲，男9例，女40例。腫瘤最大徑4～10mm，包括乳頭狀癌56個(gè)，濾泡癌3個(gè)。

1.2 儀器和方法 采用百勝M(fèi)ylab70及Philipsiu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12MHz，患者取仰臥位，肩部可墊枕頭，盡量伸頸，充分暴露頸前區(qū)，對(duì)雙側(cè)甲狀腺進(jìn)行全面掃描，觀察甲狀腺大小、腺體回聲，記錄結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化及血供情況。超聲圖像特征定義[1]：①形態(tài)：圖形～橢圓形，不規(guī)則形；③邊界：根據(jù)與周圍甲狀腺組織對(duì)比分為清晰光整、清晰不光整和不清晰；③內(nèi)部回聲：實(shí)性和囊實(shí)混合性；④鈣化：根據(jù)鈣化大小分為無(wú)鈣化、微小鈣化（細(xì)點(diǎn)狀，直經(jīng)≤1mm）、粗大鈣化（直經(jīng)＞1mm）和同時(shí)存在細(xì)小和粗大鈣化。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺微小癌超聲顯像表現(xiàn) 見表1

表1 甲狀腺微小癌聲像圖特征 個(gè)（%）

2.2 TMC病理資料及超聲診斷符合率 59個(gè)病灶，單發(fā)病灶40例，雙發(fā)病灶8例，多發(fā)病灶1例；其中甲狀腺微小乳頭狀癌56個(gè)，濾泡癌3個(gè)。術(shù)前超聲正確診斷為甲狀腺癌47個(gè)，誤診12個(gè)，診斷符合率79.66%，誤診率20.34%。

2.3 誤診病灶分析 誤診病灶12個(gè)，其中誤診腺瘤2個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4個(gè)，橋本氏甲狀腺炎性結(jié)節(jié)或良性結(jié)節(jié)6個(gè)。誤診的12個(gè)病灶同時(shí)合并腺瘤2個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5個(gè)，橋本氏甲狀腺炎或其他炎癥3個(gè)，另2個(gè)為單發(fā)誤診。

3 討論

甲狀腺微小癌因體積小，超聲檢查定性有一定的困難，文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷符合率為44.8%[2]。本組研究參考Moon等[1]的標(biāo)準(zhǔn)將聲像圖特征分類，采用超聲顯像多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，TMC的超聲診斷符合率明顯提高，達(dá)79.66%。

典型TMC的聲像圖特征為：低回聲、實(shí)性、邊緣無(wú)聲暈（無(wú)包膜）、圓形或類圓形、縱橫比＞1、邊緣毛糙（或模糊）、微鈣化、血流豐富紊亂等。

甲狀腺癌中細(xì)胞間質(zhì)成分多少、細(xì)胞分化程度、是否有囊腔形成及間質(zhì)中有否出血壞死、纖維化等是構(gòu)成超聲圖像的物理基礎(chǔ)。甲狀腺乳頭狀癌最為多見，惡性程度較低，癌細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少，在超聲顯像中不會(huì)形成強(qiáng)烈反射的界面，故聲像圖上內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性（100%），回聲強(qiáng)度為低回聲占91.53%、等回聲8.47%。所以甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)低回聲對(duì)TMC的診斷是一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有重要臨床價(jià)值。

盡管TMC的惡性程度較低，經(jīng)積極的外科手術(shù)治療有可能完全痊愈，但其生物學(xué)行為還是不同于腺瘤等良性腫塊。本組中腫塊均為圓形或類圓形，縱橫比＞1或形態(tài)欠規(guī)則的無(wú)包膜腫塊，未見類似甲狀腺腺瘤扁圓形，周圍有完整聲暈的結(jié)節(jié)。以前通常認(rèn)為癌性腫塊邊界多不清晰，但本組46個(gè)病灶（77.97%）表現(xiàn)為清晰，13個(gè)（22.03%）表現(xiàn)為不清晰或模糊，考慮與儀器分辨力提高有關(guān)。另外從本組病例腫塊的形態(tài)表現(xiàn)，我們認(rèn)為TMC要強(qiáng)調(diào)圓形或類圓形，縱橫比＞1是TMC重要特點(diǎn)，這顯示了惡性腫瘤向周圍浸潤(rùn)呈突破性生長(zhǎng)的生物學(xué)特點(diǎn)。尤其在甲狀腺癌早期，在腫瘤前后方向上癌細(xì)胞可能處于分裂期，而在其他方向上的癌細(xì)胞處于相對(duì)靜止期，這使得腫瘤前后方向徑線大于左右方向徑線，這也可能是一定數(shù)量的TMC腫塊邊界毛糙、不清晰表現(xiàn)在前后極，而左右兩側(cè)表現(xiàn)為清晰光整的原因。

本研究中，癌結(jié)節(jié)中出現(xiàn)鈣化的比例為57.63%。文獻(xiàn)報(bào)道，微小鈣化是診斷甲狀腺癌最可靠的特征之一，特異性高達(dá)93%～95%[3]，但敏感性較低，本組病例中微小鈣化灶檢出率僅為30.51%。病理中發(fā)現(xiàn)，微小鈣化多為砂粒體所致，也與癌組織生長(zhǎng)過(guò)快，細(xì)胞供應(yīng)不足導(dǎo)致組織退變、壞死而產(chǎn)生的鈣鹽結(jié)晶沉積有關(guān)，而增生結(jié)節(jié)和腺瘤內(nèi)出現(xiàn)粗大顆粒狀、環(huán)狀鈣化多與血腫吸收有關(guān)[4]。惡性腫瘤的生長(zhǎng)依賴于新生血管形成與生長(zhǎng)。TMC血流豐富，血流速度較快，腫瘤越大，血供越豐富，本組59個(gè)結(jié)節(jié)中55個(gè)（93.22%）明顯探測(cè)到其內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜，且36個(gè)（61.02%）表現(xiàn)為中心部分或局部見有一條粗大營(yíng)養(yǎng)血管穿入，筆者認(rèn)為TMC中有粗大營(yíng)養(yǎng)血管穿入也可成為其彩色多譜勒的特征性表現(xiàn)。

誤診原因考慮與以下因素相關(guān)：部分TMC聲像圖不典型，與良性病變具有共同聲像圖表現(xiàn)，因此在術(shù)前要作出明確診斷較為困難。甲狀腺疾病的多源性、多灶性造成診斷困難。本組中有2個(gè)結(jié)節(jié)超聲測(cè)量最大徑分別為18mm、26mm，周圍見聲暈，CDF2周圍以環(huán)狀血流為主，表現(xiàn)為內(nèi)部回聲也較為均勻的中等實(shí)質(zhì)回聲，術(shù)前超聲診斷為甲狀腺腺瘤，結(jié)果病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌。微小鈣化主要有兩種[5]，一種是“沙粒體”，由磷酸鈣組成，為圓型腔內(nèi)鈣化灶，鈣鹽呈圓心層狀沉積，直徑5～100μm；另一種是營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，其成分主要為草酸鈣鹽晶體。而兩者在良惡性病變中出現(xiàn)的概率不一樣。另外，聲像圖表現(xiàn)的強(qiáng)回聲、高回聲，并不一定都是鈣化，也可能是纖維化、濃縮的膠質(zhì)等，因此對(duì)于鈣化的真?zhèn)渭靶再|(zhì)的判斷失誤會(huì)導(dǎo)致對(duì)腫塊的誤診。根據(jù)筆者的認(rèn)識(shí)，沙粒體回聲一般比營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、濃縮膠質(zhì)回聲稍低，多呈散在、多發(fā)、細(xì)點(diǎn)狀；纖維化強(qiáng)回聲多呈短線狀；濃縮膠質(zhì)多呈彗星灶狀。

［1］Moon WJ，Jung SL，Lee JH.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation-multicenter retrospective study［J］.Radidogy，2008，247：762-770.

［2］蔡勝，張一休，李建初，等.甲狀腺微小癌的超聲征像及其診斷價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17（8）：704-708.

［3］Wong KT，Ahuja AT.Ultrasound of thyroid cancer［J］.Cancer Imaging，2005，5:157-166.

［4］Wang N，Xu Y，Ge C，et al.Association of Sonographically detected Calcification with thyroid carcinoma［J］.Head Neck，2006，28：1077-1083.

［5］王芬，陳敏，黃雅芳，等.甲狀腺癌聲像圖特征及誤診分析［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（2）：134-137.